Иногда в жизни случаются вещи почище фильмов ужасов. 55-летний мужчина был объявлен мёртвым после остановки сердца и через несколько минут должен был стать донором органов, но вдруг начал показывать признаки жизни. «Когда его перекладывали на операционный стол, анестезиолог заметил, что он кашляет», — рассказывает невролог Адам Уэбб из Университета Эмори (США), который, собственно, и признал пациента покойником.
Выяснилось, что у мужчины восстановилось не только дыхание, но и рефлексы роговицы, то есть мозг продолжал функционировать. В конце концов он всё-таки умер, но этот случай с новой силой разжёг дебаты о принципах определения смерти мозга.
Речь идёт о так называемой терапевтической гипотермии, которой подвергся пациент г-на Уэбба. Она подразумевает охлаждение тела до 33 ˚C, чтобы минимизировать повреждение тканей и клеток головного мозга в результате кислородного голодания после остановки сердца.
В 2002 году на эту тему были опубликованы две поворотные статьи, и с тех пор данным методом пользуется всё больше больниц. Это помогает спасти жизнь, но мутит воду, когда дело доходит до попытки определить смерть мозга. Кроме того, затрудняется прогноз, сможет ли пациент выйти из комы.
Остановка сердца — основная причина смерти в западных странах (около 295 тыс. человек ежегодно в одних только США). Лишь 15% выживают (если их успевают довезти до больницы), из них около 80% впадают в кому. Только треть приходит в сознание, и у них могут быть повреждения мозга.
Прогнозисты пользуются несколькими стандартными индикаторами. К ним относятся способы оценки рефлексов ствола мозга (например, реакция зрачков на свет) и электрофизиологические маркеры. Врачи также определяют уровень нейрон-специфической енолазы (NSE) в крови: этот белок выделяют умирающие нейроны.
Тем не менее кардиолог Кристина Вейман из Стэнфордского университета (США) отмечает: «Множатся свидетельства того, что маркеры, считающиеся чрезвычайно надёжными, не всегда ведут себя точно так же у пациентов, которые прошли через переохлаждение».
Например, исследовались 45 пациентов, впавших в кому и перенёсших гипотермию. Глазные рефлексы двоих говорили о том, что они не очнутся, но в конечном счёте они пришли в сознание. То же самое сделали одиннадцать пациентов со слабой двигательной реакцией. В другом исследовании четыре пациента из сорока двух пришли в сознание, хотя уровень NSE превышал 33 мкг/л — порог, свидетельствующий о массовой гибели нейронов.
Охлаждение мозга способно угнетать возбуждение нейронов, а также задержать их уничтожение или восстановление. «Нейроны могут быть оглушены, но ещё живы, — объясняет Дэвид Грир из Йельского университета (США). — Препараты также остаются в организме в течение длительного времени, и, как только тело возвращается к нормальной температуре, эти лекарства могут активизироваться».
Все эти вопросы затрудняют также определение смерти мозга. «Клинических критериев самих по себе может быть недостаточно для фиксации смерти мозга после остановки сердца, особенно при терапевтической гипотермии», — отмечает г-н Уэбб.
Г-н Уэбб опубликовал свои соображения в июле. Одни с ним соглашаются, другие спорят. «Если бы он чётко полагался на руководящие принципы, изданные Американской академией неврологии, он бы не ошибся, — считает г-н Грир. — Надо было устранить все факторы, которые могли повлиять на оценку состояния пациента».
Андреа Россетти из Университета Лозанны (Швейцария) в этом не уверена: «Это реальный мир. У вас есть не только правила, но и человеческие существа, которые их применяют. Очень важно делиться своим опытом, чтобы предупредить других».
Но так или иначе большинство согласно с тем, что врачи нуждаются в новых правилах, которые учитывали бы терапевтическую гипотермию. Речь идёт о жизни и смерти.
Подготовлено по материалам NewScientist.
Текст: Дмитрий Целиков
