В ответ на критику пенсионной реформы государственные российские СМИ рассказывают, как важно сохранять бодрость и в пожилом возрасте и не превращаться в «брюзжащих стариков». «Для многих пенсия — разрешение не быть активным, стать немощным, ничего не хотеть либо хотеть, но не делать, потому что не позволяют финансы или здоровье», — объясняет колонка на сайте агентства «Россия сегодня». Складывается впечатление, что причина несчастий пожилых людей — слишком ранний выход на пенсию. В действительности в России плохо стареть. В 2015 году, по индексу счастливой старости, который составляла неправительственная организация HelpAge International, Россия заняла 65-е место из 96. Отдельно по показателям здоровья и продолжительности жизни — 86-е. Медицинский редактор «Медузы» Дарья Саркисян рассказывает, как в стране устроена система помощи пожилым людям и как власти обещают ее изменить.
После того как деформирующий артроз сразу нескольких суставов сильно прогрессировал, Анатолий Степанович Гришин уже не мог вставать с кровати. Он жил один в Рязани, а родственники в Сибири; связи с ними не было. Так Анатолий Степанович оказался в государственном доме престарелых. Там им никто особо не занимался — три месяца Гришин, как он вспоминает в разговоре с «Медузой», «лежал трупом». Потом об Анатолии Степановиче узнали в фонде «Старость в радость», который уже 12 лет сотрудничает с домами престарелых, — по сути, именно это спасло мужчину.
Директор фонда Елизавета Олескина позвонила Алексею Сидневу — главе компании Senior Group, которой принадлежат несколько частных гериатрических центров. Сиднев согласился помочь. Анатолия Степановича перевезли в подмосковный центр «Малаховка» — просто из соображений благотворительности (для большинства пациентов проживание в центре платное, и стоит это дорого). Гришину было больно вставать, но врачи с этим справились. Психолог помог мужчине поверить, что ходить не так страшно, как кажется.
Потом началась реабилитация — тренировки со специалистами, занятия на тренажерах. Сейчас 75-летний Анатолий Степанович ходит сам — с тросточкой, но вполне бодро. Он давно уже мог бы жить самостоятельно, но влюбился и хочет жениться, а невеста не может жить без специального ухода, так что сотрудники центра не знают, как быть. Единственное, на что жалуется Анатолий Степанович, — пролежни, которые появились в государственным доме престарелых и с тех пор так и не зажили.
Дома престарелых в России устроены неправильно. В них «складируют» людей
В обычных российских домах престарелых вместе живут люди, которым нужна совершенно разная помощь. У одних деменция, другие утратили какие-то навыки, — например, не могут ходить и им надо помогать восстанавливаться. Третьи и могли бы жить самостоятельно, но им просто негде: пожилые люди нередко теряют жилье из-за мошенников или конфликтов с родственниками.
Елизавета Олескина называет такую систему «складированием». По ее словам, в таких условиях по-настоящему эффективно помогать людям невозможно. Возникает «складирование», по мнению Олескиной, из-за того, что государство видит только два варианта заботы о пожилых людях: либо человек живет дома и к нему раз в неделю (в лучшем случае — два) приходит социальный работник и приносит продукты, либо его отправляют в стационар.
«Складирование» порождает соответствующее отношение к людям в домах престарелых. «У персонала домов престарелых просто нет идеи, что, если в человека после операции, тяжелого, лежачего больного вложиться, он может через два месяца на своих ногах уйти домой», — объясняет Олескина «Медузе». В своем выступлении на конференции «Общество всех возрастов» директор фонда «Старость в радость» рассказывала, как один из региональных Минздравов всерьез уверял ее, что лежачие больные должны есть лежа.
По словам сотрудницы фонда «Старость в радость» Александры Кузьмичевой, такое отношение к людям часто связано с выгоранием. «Полно домов, где персонал во главе с директором сильно выгорел, — поясняет она. — Зарплаты у них низкие: у нянечек по 5–8 тысяч рублей, а на них может быть до 50 лежачих стариков на двоих в смене — и ночью она может и одна быть на свой этаж».
Родственники часто сами ухаживают за пожилыми людьми. Но это работа, требующая навыков
Бывает, что у пожилого человека есть родственники, которые могут обеспечить ему должный уход: например, нанять грамотного патронажного специалиста. Их часто несколько пренебрежительно называют сиделками, но на самом деле это труд, который требует больших знаний и умений: как помочь встать, как вымыть, как одеть, как предотвратить появление пролежней и что делать, если они все-таки появятся, — этот список можно продолжать. Физический терапевт может подобрать специальные упражнения, чтобы помочь человеку стать более подвижным и самостоятельным.
Такие услуги стоят дорого, и часто родственники ухаживают за своими близкими сами. Многим приходится из-за этого увольняться с работы и, по сути, становиться патронажными специалистами — без специальных умений. Нередко это оказывается тяжелым испытанием: люди, которым постоянно приходится ухаживать за пожилыми близкими, переживают сильный стресс, начинают срываться на родных, у них развивается депрессия. Иногда такие люди теряют способность нормально общаться: все, что они могут обсуждать, — жаловаться на тяготы, связанные с уходом за пожилым родственником. Представление о том, как это происходит, можно составить по рассказам людей, которые ухаживают за близкими с деменцией.
В фонде «Старость в радость» считают, что ситуация, когда люди сами должны становиться патронажными специалистами для своих близких, невыгодна для государства. В составленном сотрудниками фонда обзоре «Международный опыт создания систем долговременного ухода» говорится, что они чаще увольняются, оказываются на грани бедности и перестают платить налоги.
Государственная помощь пожилым очень бюрократизирована
Для семей, которые ухаживают за пожилым и больным родственником, предусмотрена государственная помощь, но получить ее сложно. Звонка в социальную службу чаще всего оказывается недостаточно. «Чтобы пациент мог получить то, что ему положено в связи с тяжестью его состояния — социального работника, пандус в подъезде, специализированный санаторий, обучение или любую реабилитацию, — он должен пройти множество инстанций», — объясняет директор московского Центра паллиативной помощи Нюта Федермессер. Она подчеркивает, что все эти инстанции человек должен пройти сам — получить инвалидность, направление на ТСР (технические средства реабилитации), оформить пенсию и так далее.
Свято-Филаретовский институт вместе с фондами «Старость в радость» и «Вера» начал готовить социальных координаторов — специалистов, которые помогают в том числе получать все возможные льготы, организовывать лечение и оформлять разные документы. Предполагается, что социальные координаторы будут работать в благотворительных фондах, домах престарелых, больницах и хосписах. Но сейчас это единственная такая программа обучения в России.
Сами государственные ведомства не считают своей задачей искать пожилых людей, которым нужна помощь. Даже если человека после операции выписывают из больницы домой и совершенно очевидно, что он не в состоянии себя обслуживать, социальные службы могут о нем ничего не узнать, говорит Олескина. По ее словам, так происходит из-за того, что больницы и социальные службы подчиняются разным ведомствам и плохо координируют свою работу.
В России много одиноких пожилых людей, которым нужна помощь, но об этом никто не знает, уверен глава Senior Group Алексей Сиднев. Он рассказывает об эксперименте в Волгограде, когда сотрудников «Почты России», которые разносили пенсии по квартирам, попросили оценить, кто, по их мнению, нуждается в помощи. Оказалось, что таких людей втрое больше, чем тех, кто получает поддержку. Впрочем, как считает Олескина, заниматься поиском нуждающихся в помощи государству имеет смысл только после того, как будет отлажена система ухода, — сейчас все равно во многих регионах не хватает мест в домах престарелых и соцработников для помощи пожилым людям на дому.
В России есть хорошие частные гериатрические центры, но проживание там стоит дорого
Центр «Малаховка» компании Senior Group построен по проекту специалистов из Израиля — в этой стране хорошо развита система помощи пожилым. В «Малаховке» живут люди, которым нужно внимание круглые сутки. «Вот, например, кровать, — объясняет Алексей Сиднев, — она может опускаться на пол. Если у человека деменция, бортик его не остановит — он может перелезть через него, упасть с высоты. Поэтому в этом случае кровать лучше опустить до пола, чтобы человек в крайнем случае перекатился на пол, но не упал».
В центре много продуманных мелочей: дверь в туалет можно открыть снаружи, даже если она заперта изнутри, цвета для пола выбраны так, чтобы людям с деменцией было проще ориентироваться в пространстве, находить дорогу: по центру пол красный, по бокам серый — туда люди с деменцией не наступают, по словам Сиднева, думают, что там пустота. В конце каждого коридора всегда есть окно либо свет, также чтобы легче было ориентироваться. Многие пациенты с болезнью Альцгеймера пытаются куда-нибудь уйти или уехать — сбегают из дома, больницы или дома престарелых. В пансионе для пожилых «Акулово», который тоже входит в Senior Group, есть специальная автобусная остановка, куда приходят люди с деменцией ждать автобуса, когда хотят уехать. Автобус не приезжает, они забывают, зачем пришли, и идут обратно.
Проживание в таких центрах стоит дорого. На сайте «Малаховки» указано, что стоимость размещения в гериатрическом центре составляет от 200 тысяч до 260 тысяч рублей в месяц. Если человек из Москвы, есть более дешевые варианты: центр входит в городской реестр поставщиков социальных услуг, поэтому москвичам часть расходов компенсируют из бюджета. Но даже в этом случае месяц проживания в «Малаховке» стоит больше 100 тысяч рублей. В России есть частные гериатрические центры и подешевле, но чаще всего они размещаются в плохо приспособленных зданиях и совсем не везде следуют принципам доказательной медицины.
В России мало гериатров — врачей, которые специализируются на лечении пожилых людей
В России специальность «гериатр» признана в 1995 году, в 2016 году появился порядок оказания помощи по профилю «гериатрия», в апреле 2018 года издали 600-страничное национальное руководство для врачей. Гериатрия стала отдельным направлением, потому что процессы в организме человека постепенно меняются. Например, часто появляетсясразу несколько хронических заболеваний, возникают противопоказаниядля некоторых лекарств, развиваются специфические психологические проблемы.
По словам гериатров, обычные терапевты часто не могут адекватно помочь пожилым людям, потому что не понимают специфики. Например, известно, что, если пациенту выписывают больше 10 препаратов (в пожилом возрасте это не редкость), риск развития нежелательных реакций стремится к ста процентам, риск падений и переломов тоже растет. Это, конечно, не означает, что таких пациентов не надо лечить, — объясняла в своем выступлении на Съезде гериатров и геронтологов в 2018 году главный гериатр Минздрава Ольга Ткачева. По ее словам, надо лечить, но не все: нужно определять, что угрожает потере автономности пожилого человека, и воздействовать именно на это. По мнению гериатров, именно из-за отсутствия адекватной медицинской помощи люди в России живут меньше, чем могли бы, и испытывают в конце жизни страдания, которых можно было бы избежать.
Геронтопсихиатр частной психотерапевтической клиники Mental Health Center Мария Гантман регулярно сталкивается с неадекватной медицинской помощью пожилым людям. По ее словам, обычно это выглядит так: «Люди с деменцией не могут рассказать, где и что у них болит, они просто становятся беспокойными. При этом их часто отправляют к психиатру получать успокоительные препараты вместо того, чтобы выяснять причину ухудшения. Ко мне как геронтопсихиатру обращались с пациентами с недиагностированной пневмонией, плевритом и другими болезнями. Как правило, их до меня смотрели другие врачи, но не проявляли к ним нужного внимания, объясняя их состояние прогрессированием болезни Альцгеймера».
По новому порядку терапевт (или врач общей практики) должен направлять всех нуждающихся к гериатру. На 20 тысяч человек пожилого и старческого возраста, прикрепленных к поликлинике, должен бытьодин такой врач. Но гериатров в России гораздо меньше, чем необходимо. По данным Ольги Ткачевой, сейчас по всей стране есть только 18 гериатрических центров, 1880 гериатрических коек и 221 кабинет гериатра. Каждый год только 7–10 врачей получаютспециальность «гериатрия» в ординатуре, а больше ста становятся гериатрами через профессиональную переподготовку. Ткачева признает, что этого недостаточно.
Кроме того, у специалистов, с которыми поговорила «Медуза», возникают вопросы к качеству подготовки гериатров. Новое национальное руководство преимущественно основано на научных исследованиях и не противоречит мировой практике, но и там встречаются российские особенности: например, рекомендации препаратов с недоказанной эффективностью — «Афобазол», «Актовегин», «Кортексин», «Церебролизин» и другие.
Государство обещает исправить систему помощи пожилым
В начале 2016 года правительство утвердило стратегию действий в интересах граждан старшего поколения. Летом 2017-го на встрече с Владимиром Путиным представителей некоммерческих организаций директор фонда «Старость в радость» Елизавета Олескина сказала, что эта стратегия не учитывает многих проблем, которые касаются ухода и лечения пожилых людей. В результате документ поправили, а ответственными за его воплощение назначили Минтруд и Минздрав.
Изменения планируется завершить к 2024 году, но пока перемены касаются только шести пилотных регионов. Новая стратегия предполагает, что всех нуждающихся будут делить на несколько категорий и предлагать им подходящую помощь — в том числе на дому. «В долговременном уходе очень важно не красть автономность, — говорит Алексей Сиднев, который также принимал участие в обсуждении нововведений. — Если человек может хоть чуть-чуть держать ложку, он ее будет держать — мы не будем человека кормить сами. Если человек может чистить зубы, но делает это пять минут, то мы будем ждать. Хотя, конечно, персоналу было бы гораздо проще сделать все за него и побежать по своим делам».
Если родственники решают сами ухаживать за пациентом, государство должно помогать, помимо прочего, образованием — школами для ухаживающих близких. В пресс-службе Минтруда обещают, что такие школы появятся — пока их почти нет.
В Москве независимо от федеральных изменений тоже пытаются улучшить систему ухода. В октябре 2017 года московские департамент здравоохранения и департамент социальной защиты населения подписали регламент, который, по задумке, должен помочь частично бороться со «складированием» — практикой, когда никто не разбирается, что именно нужно пожилому человеку. По этому регламенту дома престарелых, психоневрологические интернаты и учреждения, оказывающие паллиативную помощь (например, хосписы), должны сообщать друг другу о пациентах и решать, куда именно лучше направить человека.
Ситуацию с пожилыми людьми, которые живут дома и вынуждены постоянно сталкиваться с бюрократией, надеются исправить с помощью единого координационного центра. Этот центр уже начал работать, он принимает заявки на паллиативную помощь, и туда, по словам главного врача Центра паллиативной помощи Татьяны Кравченко, может обратиться не только сам пациент, но и, например, его родственник или участковый терапевт. После этого к человеку домой должны приехать сотрудники выездной службы центра (врачи, медсестры, социальные работники), оценить состояние, объяснить родным, как правильно ухаживать и обустроить жилье, а при необходимости оставить лекарства, перевязочный материал, инвалидные кресла и вообще все необходимое.
Проблемы пожилых людей не ограничиваются организацией ухода. Самое важное — психология
Планируется, что реформа затронет не только самые базовые потребности людей старшего возраста, но и поможет им оставаться в обществе и избегать изоляции. Социальная изоляция и недостаток общения — это еще одна проблема, негативно влияющая на здоровье, с которой сталкиваются люди пожилого и старческого возраста. Часто именно из-за этого они вызывают скорую, стремятся лечь в больницу, где есть соседи по палате, а в самых тяжелых случаях совершают самоубийства.
«Депрессия у пожилых — это не то яркое явное отчаяние и страдание, как у молодых, — пишет Мария Гантман. — Это тихие разговоры о смерти, постепенный малозаметный отказ от еды и тихий суицид без предупреждения (обычно отравление своими таблетками). Они все тщательно планируют и не привлекают лишнего внимания». Таких завершенных суицидов даже больше, чем у подростков.
Фонд «Старость в радость» помогает домам престарелых далеко не только необходимыми вещами вроде хороших матрасов и подгузников — большая часть его работы заключается в общении с пожилыми людьми. Например, в дома престарелых ездят волонтеры, а еще у фонда есть программа «Внуки по переписке», благодаря которой пожилым людям приходят письма от добровольцев. И оказывается, что даже простое письмо раз в месяц от незнакомого человека может сильно поднять настроение и улучшить качество жизни.
Дарья Саркисян
