Опасность заражения новым сверхопасным штаммом при бальзамировании.

Кеннет Тодар – доктор наук в микробиологии, преподавал микробиологию в университетах Техаса, Аляски и Висконсина. Сейчас он является заслуженным лектором и преподает в университетах Мэдисон, штат Висконсин, и Сильвергейт, штат Монтана. Основные темы его исследований – общая микробиология, бактериальное многообразие, экология микроорганизмов, патогенная бактериология. Он создатель сайта www.textbookofbacteriology.net. На этом сайте представлена книга, основанная на университетских и онлайн-лекциях Кеннета Тодара по бактериологии в университете Мэдисон, штат Висконсин. Со страниц журнала «Похоронный дом» Кеннет Тодар дает информацию бальзамировщикам о новом сверхопасном штамме бактерий.
КЛОСТРИДИУМ ДИФФИЦИЛЕ
Любой бальзамировщик сталкивался со случаями тканевого газа, вызванного бактерией Клостридиум перфриндженс (Clostridium perfringens); однако есть и другая бактерия рода клостридий, которая может быть опасной. Старый солдат покидает службу, а старая инфекция никуда не уходит. Она лишь выжидает момент, когда сможет вновь вступить в свои права, но уже в более угрожающем виде. 
Клостридиум диффициле (С.diff) считается возбудителем диареи, вызванной применением антибиотиков с 1970 года. В последние годы в больницах США, Канады и Европы зафиксирован новый сверхопасный штамм. 
Клостридиум диффициле – образующая споры бактерия, которая обычно находится в кишечнике. Когда с вашим здоровьем все в порядке, полезные бактерии вашего организма держат клостридиум диффициле под контролем. Однако, когда вы начинаете принимать антибиотики, численность полезных бактерий снижается, что создает благоприятную атмосферу для таких бактерий, как клостридиум диффициле. В такой ситуации численность клостридиум диффициле в вашем кишечном тракте или толстом кишечнике будет стремительно возрастать. Если это произойдет, вы рискуете подхватить болезнь, вызванную клостридиум диффициле, которая может позднее развиться в более серьезную форму — колит, вызванный клостридией диффициле. В то время как при нормальных условиях эта бактерия обычно вызывает легко излечимое расстройство, она же может стать и причиной сильной болезни и смерти людей старшего возраста или ослабленных пациентов. 
Клостридиум – это большой род грамположительных спорообразующих бактерий. 
Выделяют четыре основных вида клострдий, патогенных для человека:
 - Клостридиум ботулинум (Clostridium botulinum), возбудитель ботулизма;
 - Клостридиум тетанум (Clostridium tetani), возбудитель столбняка (тетануса); 
 - Клостридиум перфриндженс (Clostridium perfringens), возбудитель анаэробной инфекции; 
 - Клостридиум диффициле (Clostridium difficile), возбудитель псевдомембранного колита.
Все четыре разновидности бактерий вырабатывают токсины, которые и вызывают заболевание. Клостридиум диффициле вырабатывает энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В). Клостридиум диффициле и два вырабатываемых ей токсина являются причиной примерно 3 миллионов случаев диареи и колитов, регистрируемых в США ежегодно. Эта бактерия была найдена в желудочно-кишечном тракте новорожденного и считалась частью нормальной кишечной флоры. И, тем не менее, в 1970 году обнаружили, что клостридиум диффициле является основным возбудителем псевдомембранного колита. Из-за более частого использования самых разнообразных антибиотиков случаи диареи, вызванной клостридиум диффициле, участились в последние десятилетия.  
Бактерия, как правило, обнаруживается в больницах, домах престарелых и лечебных учреждениях продолжительного наблюдения. Исследования показали, что преобладание бактерий клостридиум диффициле у пациентов лечебниц продолжительного наблюдения варьируется от 4 до 20%, по сравнению с 3% у здорового взрослого человека. Клостридиум диффициле были обнаружены на полу, подлокотниках, постельном белье, на подоконниках, прикроватных столиках, в туалетах. Споры бактерий с легкостью попадают на руки любого, кто дотронется до зараженной поверхности. Микроорганизмы распространяются фекально-оральным путем. Когда споры всосались, они могут пройти через кислотную среду желудка и осесть в кишечнике. В тонком кишечнике споры переходят в вегетативную форму и начинают размножаться. Когда клостридиум диффициле находится в толстом кишечнике и начинает размножаться в кишечных впадинах, выделяя токсины А и В, возникает сильное воспаление. Слизь и продукты распада клеток вытесняются, что ведет к формированию псевдомембран.  
Токсин А притягивает лейкоциты, а токсин В разрушает ободочные клетки эпителия, оба этих процесса вызывают колит, формирование псевдомембран и водянистый стул. 
Более 90% всех заболеваний, связанных с клостридиум диффициле, возникают во время или после проведения антимикробной терапии. 
Лечение широким спектром антибиотиков, а также фторхинолонов сильно влияет на нормальную кишечную микрофлору и увеличивает риск заболевания диареей, вызванной клостридиум диффициле. Токсины клостридиум диффициле обнаруживаются в стуле 15-25% пациентов, страдающих диареей, связанной с приемом антибиотиков и более чем у 90% пациентов с псевдомембранным колитом. К другим факторам риска для возникновения заболевания, вызванного клостридиум диффициле, относятся:  постоянное применение клизм, долгий назогастральный латентный период, операция на желудочно-кишечном тракте, возраст старше 60 лет, продолжительная госпитализация. 
Согласно некоторым исследованиям, существует 50% вероятность заразиться заболеванием, связанным с клостридиум диффициле, при условии пребывания в больнице более четырех недель. В категории наибольшего риска находятся пациенты, принимающие иммунодепрессивные препараты, они рискуют мгновенно заразиться. 
В большинстве случаев клостридиум диффициле вызывает слабую или умеренную диарею и желудочные спазмы. Иногда болезнь перерастает в угрожающую жизни форму колита, с такими симптомами, как профузный водянистый стул, боль в области живота и вздутие, повышение температуры, тошнота и обезвоживание. 
Примерно у 3% больных развивается тяжелая форма болезни, вызванной клостридиум диффициле. 
Смертность в данном случае составляет от 30 до 85%. У 20-25% пациентов, переболевших этим заболеванием, оно возникает повторно. При наличии 2 и более рецидивов вероятность нового повторения болезни составляет 65%. Рецидивы болезни связаны с размножением спор клостридиум диффициле, которые остались в толстом кишечнике после проведения лечения или вследствие нового заражения патогенными микроорганизмами. 
За последнее время одиннадцать пациентов в канадском госпитале скончались от инфекции, вызванной сверхопасным штаммом клостридиум диффициле. В течение прошедших 4 лет штамм клостридиум диффициле (NAP 1) вызвал ряд вспышек тяжелых заболеваний во многих больницах США, Канады и Европы. Этот сверхопасный штамм вырабатывает в 16 раз больше токсина А и в 23 раза больше токсина В, чем другие штаммы. Кроме того, NAP 1 выделяет третий токсин, известный под названием «бинарный токсин». На возникновение этого нового штамма повлияли три основных фактора. Один из факторов – нахождение в госпитале пациентов старшего возраста, тяжелобольных. Второй фактор – отсутствие должного инфекционного контроля и строгого соблюдения гигиенических норм работниками здравоохранения. Третий фактор, сыгравший свою роль в появлении нового штамма, – генетическое строение бактерии. С течением времени структура ДНК этого микроорганизма менялась, приобретая устойчивость к широкому спектру антибиотиков, которые преимущественно используются в современной медицине. По данным двух последних исследований, у пациентов, страдающих от диареи, вызванной новым сверхопасным штаммом клостридиум диффициле, выделяющим бинарный токсин, в два раза чаще встречаются тяжелые заболевания или смертельный исход, чем у тех пациентов, которые не заражены бинарным токсином. 
Клостридиум диффициле представляет опасность для бальзамировщика как в процессе вывоза тела из больницы, так и при подготовке к бальзамированию. Любой, вывозящий тело из больницы, дома престарелых или лечебных центров продолжительного наблюдения должен понимать риск, связанный с загрязнением окружающей среды. В стуле людей, зараженных клостридиум диффициле, содержатся споры, которые могут передаваться от одного к другому. Споры способны существовать в окружающей среде до нескольких месяцев и переноситься на руках (или перчатках) любого, находящегося в прямом контакте с зараженным пациентом или с другими объектами окружающей среды, на которых остались споры. Поэтому при транспортировке пациента и во время подготовки к бальзамированию необходимо надевать перчатки. Тщательное мытье рук и очистка окружающей среды являются ключевыми мерами, позволяющими остановить распространение клостридиум диффициле. 
Спирт не эффективен при уничтожении спор клостридиум диффициле, поэтому руки всегда необходимо мыть водой с мылом. Рекомендуется использовать мыло с триклозаном. Работники здравоохранения и бальзамировщики могут заразиться клостридиум диффициле (по схеме из рук в рот) и в будущем при приеме антибиотиков стать жертвой этой болезни. Загрязнение окружающей среды бактериями клостридиум диффициле происходит потому, что споры бактерии обладают чрезвычайно высокой устойчивостью к обычным средствам, используемым для дезинфекции, и могут выживать на сухой поверхности месяцами.  
Бактерии клостридиум диффициле нельзя уничтожить при помощи аммиака, поэтому очистка окружающих поверхностей должна проводиться с гипохлоритом натрия, щелочным глутаральдегидом или этиленоксидсодержащим очистителем. 
Тщательное и методичное очищение всех окружающих поверхностей в подготовительной комнате необходимо, чтобы уничтожить споры. 
Однажды обнаруженная в больницах и лечебных центрах клостридиум диффициле сейчас согласно некоторым фактам приобретается сообществами здоровых людей. Кроме того, появился новый более опасный штамм клостридиум диффициле, который встречается в лечебных учреждениях США, Канады и Европы. Бактерии клостридиум диффициле требуют нашего внимания, и в наших же интересах это внимание повысить. 
МЕТИЦИЛЛИН-УСТОЙЧИВЫЙ ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (MRSA): БАКТЕРИЯ, УГРОЖАЮЩАЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ И ДРУГИМ СООБЩЕСТВАМ
Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA) – бактерия, которая приобрела устойчивость к широкому спектру антибиотиков, обычно используемых для лечения инфекций, вызванных стафилококком. Золотистый стафилококк больше не является болезнетворным микроорганизмом, приобретаемым исключительно в больницах. В США золотистый стафилококк является одной из доминирующих инфекций, приобретаемых вне больницы, в домашних условиях. 
Золотистый стафилококк (сокращенно называемый стаф. золотистый) – бактерия, живущая на слизистой оболочке носа 25-30% населения. Стаф. золотистый может существовать в такой форме, не причиняя вреда своему хозяину и не вызывая каких-либо симптомов. Золотистый стафилококк, как правило, безвреден, в том случае если ему не удается проникнуть сквозь кожу. Большинству здоровых людей, если бактерия проникла внутрь организма через ссадину или порез, удается отделаться небольшими проблемами с кожей, такими как прыщ или нарыв. Однако у пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой обычный стафилококк может вызвать тяжелое, a иногда и фатальное заболевание. Стафилококковая инфекция может стать причиной абсцесса, остеомиелита, пневмонии, бактериемии, сепсиса или эндокардита. Раньше большая часть серьезных инфекций, связанных со стафилококком, вылечивались с помощью противомикробных препаратов, относящихся к группе пенициллина. В течение последних 50 лет лечение этих инфекций стало более трудоемким, так как бактерия приобрела устойчивость к различным противомикробным 
препаратам, в том числе к антибиотикам на основе пенициллина, применяемым повсеместно. Широкое использование антибиотиков привело к возникновению новых штаммов стафилококковой инфекции, устойчивых к воздействию антибиотиков. Эти штаммы носят название метициллин-устойчивых золотистых стафилококков, после лечения антибиотиками эти штаммы встречались очень часто после их обнаружения в 1960 году. В период с 1997 по 2000 годы Центры по контролю и предотвращению заболеваний сообщили о 16 случаях заражения ванкомицин-промежуточными бактериями стафилококка золотистого (VISA). Среди них было 6 случаев заражения ванкомицин-устойчивыми бактериями (VRSA), по данным 2002-2005 гг. И эта бактерия продолжает приспосабливаться к нашим самым сильным антибиотикам. 
Выделяют три основных причины развития устойчивости бактерий к лекарствам. 
Первая причина – генетические мутации внутри бактерии. Каждая бактерия, выжившая после лечения антибиотиками, обладает способностью делиться накопленным генетическим материалом с остальными, что помогает им стать устойчивыми к воздействию лекарства. Полученный генетический материал позволяет выжить при воздействии антибиотика, разработанного чтобы ее уничтожить. Вторая причина связана с тем, что антибиотики добавлялись в корм домашним птицам и животным. Корм выливается из лотков для кормления, и антибиотики сначала загрязняют грунтовые воды, а затем попадают в муниципальную систему водоснабжения. 
Злоупотребление антибиотиками при лечении — третья и, вероятно, самая главная причина устойчивости антибиотиков на сегодняшний день. На протяжении многих лет антибиотики выписывали слишком часто и не всегда по назначению. Такое злоупотребление позволило бактериям адаптироваться к компонентам часто применяемых препаратов. 
Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк – такой вид стафилококка, который устойчив к антибиотикам группы бета-лактамов. Группа бета-лактамов включает метициллины и другие часто применяемые антибиотики, такие как оксациллин, пенициллин и амоксициллин. 25-30% населения заражены бактериями стафилококка, и 1% заражен метициллин-устойчивым золотистым стафилококком. 
Больницы и лечебные учреждения продолжительного наблюдения пытаются бороться с нозокомиальной инфекцией, вызванной золотистым стафилококком в течение многих лет. На сегодняшний день метициллин-устойчивый золотистый стафилококк в медицинских учреждениях встречается чаще. По данным CDC, число бактерий, устойчивых к противомикробным препаратам, неуклонно растет. В 1974 году метициллин-устойчивые бактерии составляли 2% от общего числа стафилококковых инфекций; в 1995 году эта цифра возросла до 22%, а в 2004 году – до 63%. Метицилин-устойчивые бактерии наиболее часто встречаются у госпитализированных пациентов, перенесших такие медицинские процедуры, как операция, гемодиализ, постоянное наличие катетера; которые проходили лечение в частных клиниках или центрах гемодиализа и подорвали иммунную систему.  
Возникающая при этом стафилококковая инфекция включает инфекцию, занесенную при проведении операции, заражение кровеносных сосудов, инфекцию мочевыводящих путей и пневмонию. 
Метициллин-устойчивые бактерии распространяются при физическом контакте, а не воздушно-капельным путем. В лечебных учреждения инфекция в основном распространяется через грязные руки. Просто дотронувшись до кожи зараженного человека, раны или загрязненной поверхности или даже до постельного белья зараженного пациента, вы можете заразиться бактерией. Частое мытье рук с водой и мылом или протирание спиртовым лосьоном может помочь в предотвращении заражения. 
Выявление таких бактерий в медицинских учреждениях стало настолько частым явлением, что многие больницы начали сканировать своих пациентов при поступлении. Лабораторные тесты также подтверждают диагноз заражения метициллин-устойчивыми бактериями.
Наиболее часто проводимый тест – выращивание бактерий. При этом образцы бактерий собираются с поверхности носа, поврежденного участка или загноившейся раны и затем отправляются в лабораторию. В лаборатории бактерии помещают в питательную среду, которая стимулирует рост бактерий, и пробирку с питательной средой помещают в инкубатор на 24-48 часов. Метициллин-устойчивые бактерии были впервые выявлены при помощи гена mecA, кодирующем измененный пенициллин-связывающий белок (PBP2A), расположенный в клеточной стенке организма. Эти белковые элементы и дают организму устойчивость ко всем видам антибиотиков группы бета-лактам. Молекулярные тесты используются для прямого тестирования образцов на ген mecA при помощи PCR технологии, которая дает результаты за 1-5 часов. Пациенты, зараженные метициллин-устойчивыми бактериями, помещаются в отдельные палаты или в палаты вместе с другими инфекционно-положительными больными. Кроме того, 
эти пациенты находятся в изоляции в пределах палаты, поэтому любой входящий с ними в контакт должен воспользоваться специальными защитными приспособлениями. Стандартные меры предосторожности должны контролировать распространение этих бактерий в больницах. Правила личной гигиены должны соблюдаться постоянно. При соприкосновении с кровью и другими жидкостями организма, секрецией, экскрементами, слизистыми оболочками, с поврежденной кожей или другими зараженными поверхностями. Маска и защита для глаз должна быть одета во время проведения любых процедур, требующих соприкосновения с кровью или другими жидкостями в организме. Маска также защитит вас от прикосновений к собственному носу и от возможного заражения. Все прочие поверхности должны регулярно подвергаться очистке и дезинфекции. 
В течение последних нескольких метициллин-устойчивый золотистый стафилококк распространился среди людей, не подверженных классическим факторам риска. Появление этой инфекции связно с увеличением числа вышедших на свободу заключенных, распространением в детских учреждениях, спортивных залах и воинских частях. 
Заражение этим видом инфекции чаще всего происходит в общественных местах и при деятельности, предполагающей физический контакт, например, при игре в футбол и соревнований по реслингу. Инфекция, как правило, передается при прямом контакте с поврежденным участком или бессимптомным переносчиком стафилококка золотистого. В качестве переносчика заразы может выступать любая зараженная поверхность, например полотенце или спортивное оборудование. Вспышка внебольничной зараженности метициллин-устойчивыми бактериями была зарегистрирована в Огайо, Кентукки и Вермонте в период с июня 2004 по август 2005 г. Вспышки инфекции были отмечены у 13 клиентов тату-салонов, работающих без лицензии, использующих нестерильное оборудование и пренебрегавших мерами предосторожности. Исследование, проведенное CDC, показало, что более 59% всех инфекционных заболеваний кожи в США вызваны метициллин-устойчивыми бактериями стафилококка. 
Угрожающее увеличение числа заболевания среди посетителей спортзалов подтолкнуло CDC к более тесному сотрудничеству со спортивными организациями с целью обучения спортсменов правилам необходимой гигиены и предотвращению заболевания. Ряд NFL, NBA и профессиональные бейсбольные команды наравне с Национальной атлетической ассоциацией колледжей и командами ВУЗов зафиксировали случаи заражения MRSA, и некоторые из этих случаев, к сожалению, оказались смертельными. 
В то время как заражение инфекцией, передающейся от пациента к пациенту, может иметь достаточно тяжелые последствия, внебольничная инфекция может превратиться в смертельную, разрушающую ткани, болезнь, назваемую некротизированный фасцит. Внебольничная форма бактерии выделяет токсины, которые не встречаются в нозокомиальных штаммах и приводят к разрушению лейкоцитов и некротизации тканей.  
Выполнение общих правил предосторожности может снизить риск заражения внебольничной формой инфекции. Универсальная система мер предосторожности предлагает лучший способ защиты. Тщательное мытье рук все же остается лучшей защитой практически от любой инфекции. Постарайтесь всегда иметь при себе спиртовой лосьон. Закрывайте порезы и ссадины обработанной стерильной сухой повязкой. Постарайтесь избегать совместного использования предметов личной гигиены: полотенец, простыней, бритв, одежды и спортивного инвентаря. Регулярно очищайте поверхности общего пользования, такие как дверные ручки и выключатели. Не оставляйте недолеченными кожные инфекции, потому что заражение бактериями стафилококка можно вылечить, если вовремя правильно поставить диагноз. 
Информация о стафилококковых инфекциях, проявляющихся в различных, иногда смертельных формах, распространяется в больницах и других общественных местах в пределах страны. Знание о существовании инфекции, ее формах, способах передачи и мерах предосторожности позволяет избежать заражения. 

Кеннет ТОДАР, доктор наук, США

#GALLERY#