Гериатр Юлия Котовская — об опасности приема большого числа препаратов в пожилом возрасте
Больше половины российских пациентов старшего возраста — до 60% — ежедневно пьют по несколько лекарств. Это явление называется «полипрагмазия», что буквально переводится как «много действий». Речь идет об одновременном приеме пяти и более препаратов без крайней на то необходимости и без учета возможных рисков для здоровья, которые могут превышать пользу. Специалисты по всему миру всерьез обеспокоены этой проблемой.
Ведь чем больше назначено лекарств, тем сложнее врачу прогнозировать результат лечения. Тем больше вероятности, что проявятся их нежелательные эффекты, не говоря уже о том, что в результате взаимодействия препаратов возникают реакции, не описанные в инструкциях и способные причинить вред организму.
Полипрагмазия как явление распространена во всех возрастных группах, даже в педиатрии, но именно пожилые люди чаще всего становятся ее жертвами. Организм в пожилом возрасте имеет свои особенности, которые влияют на то, как эффективно и с какой скоростью лекарство усваивается и выводится. По мере старения снижаются функции почек и печени, соответственно, меняется процесс метаболизма и выведения препаратов. Причем за метаболизм лекарств отвечают такие печеночные ферменты, которые мы не проверяем в рутинной клинической практике. Соответственно, даже если на первый взгляд с печенью всё в порядке, это еще не значит, что она работает как следует в плане лекарственного метаболизма.
Кроме того, с возрастом меняется состав тела: снижается объем мышечной массы и воды, а количество жировой ткани увеличивается. Всё это приводит к тому, что лекарства могут «работать» не так, как задумано. Стандартная доза водорастворимого препарата может дать эффект передозировки.
Проблема еще заключается в том, что при разработке лекарственных средств в силу объективных причин очень редко проводится оценка изменения концентрации лекарства после приема у пожилых людей. Их редко привлекают к тестированию медикаментов из-за множества дополнительных заболеваний, которые необходимо лечить другими лекарствами, а также в силу этических соображений. В результате дозы препаратов рассчитывают, исходя из закономерностей, полученных в исследованиях у более молодых людей, а лечение пожилого пациента врач начинает с более низкой дозы.
Что же делать, если болезней у пожилого человека много и все их надо лечить? Задача врача определить, какое из заболеваний является приоритетным для сохранения жизни пациента и ее качества. Бывают ситуации, когда прием препарата жизненно необходим. В таком случае, разумеется, без него не обойтись. Пример — средства для лечения сердечной недостаточности.
В то же время от приема статина с целью первичной профилактики у человека 75-80 лет и старше можно отказаться. Современные протоколы стали учитывать возрастные особенности. Например, у пожилых людей с сахарным диабетом нет необходимости достигать идеального уровня глюкозы. То же самое касается ведения некоторых возрастных пациентов с повышенным артериальным давлением. Где-то мы должны сократить количество препаратов, где-то предложить немедикаментозное лечение.
По-хорошему, знать обо всех лекарствах, которые принимает пациент, должен врач-терапевт или гериатр. Но на практике обмен данными затруднен, потому что человек, как правило, наблюдается в разных клиниках, а еще может дополнительно что-то принимать по совету соседки или под влиянием рекламы. Выходом из ситуации станет появление единой электронной информационной системы, где будут храниться данные обо всех назначениях, которые были сделаны пациенту разными специалистами. Было бы правильно подключить к этой системе еще и аптечные сети, чтобы в ней появлялись сведения о препаратах, которые когда-либо приобретал пациент, в том числе безрецептурных.
Но, пожалуй, самое важное — это доверие между врачом и пациентом, повышение статуса врача в обществе. Разумеется, доктор не может приказывать, но в то же время пациент и его близкие должны прислушиваться к мнению профессионалов и меньше заниматься самолечением.
А самим врачам необходимо повышать знания в сфере гериатрии, тщательно взвешивать риск и пользу назначения препарата. Изучать особенности лекарственного взаимодействия у пожилых людей, тщательнее собирать анамнез, лучше — и иногда дольше — объяснять пациентам, почему выбранное лечение будет правильным.
Автор — заместитель директора по научной работе Российского геронтологического научно-клинического центра РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции
Юлия Котовская
