В 2015 году врачи в Германии готовились перевести умирающего сирийского мальчика в отделение паллиативной помощи. Он страдал от буллезного эпидермолиза, редкого генетического заболевания, которое приводит к истончению и вздутию кожного покрова. Мальчик лишился кожи на всем теле, за исключением небольшого пятна на бедре. Лечение не помогало, и он принимал морфий, чтобы справиться с болью. Команда итальянских врачей опробовала экспериментальное генетическое лечение. Они взяли клетки из оставшегося участка кожи и использовали вирус для исправления дефектного гена LAMB3. Врачи выращивали колонии новых клеток в лаборатории. Эти колонии превратились в слои генетически модифицированной кожи, площадь которой почти равнялась площади всего тела мальчика. За две операции врачи пересадили кожу на его тело. Трансплантат начал приживаться через месяц. Новая кожа содержала стволовые клетки, позволяющие пересаженной коже самообновляться. Через два года после операции мальчик пошел в школу и теперь может играть в футбол. Ему не нужны мази или лекарства — ведь кожа была сделана из его собственных клеток — а значит, нет нужды подавлять отторжение трансплантата.
Это вызывает восхищение. Хотя ученые-генотерапевты и не хотели поднимать лишнего шума, эта история в духе невероятных достижений медицины прошлого: спасенная жизнь и надежда для миллионов людей, страдающих от мучительных заболеваний кожи.
Но есть и другая сторона медали, если вспомнить о прогрессирующем упадке общественного здравоохранения США. Передозировка наркотиков, в основном опиоидов, отпускаемых по рецепту, или их запрещенных заменителей — главная причина смертности в возрасте до 50 лет в США.
В 2015 году от передозировки наркотиков каждый день умирали 142 человека, то есть 52 000 за год. Большинство смертей были вызваны опиоидной зависимостью. В 2016 году количество умерших выросло почти до 63 000 человек, более 170 погибали ежедневно. Число умерших от передозировки превышает суммарное число погибших в ДТП и от огнестрельного оружия.
У этой запутанной ситуации множество причин, и многое оказало на нее влияние. Но без всяких сомнений, к этому приложило руку здравоохранение и выписывание рецептурных препаратов, вызывающих сильную зависимость. Эти препараты широко рекламировались. Истоки нынешней опиоидной эпидемии можно проследить до середины 1990-х годов, когда американские фармацевтические компании рекламировали легальные наркотики, особенно — медленно высвобождающийся полусинтетический опиоид оксиконтин. В результате сложной и чрезвычайно прибыльной маркетинговой кампании врачи активно рекламировали оксиконтин как универсальное болеутоляющее. Пациенты были уверены, что этот препарат безопасен. Они ошибались. Мало того что оксиконтин назначался в огромных дозах, он еще и вызывал сильное привыкание. Когда проблему признали и распространение лекарства было ограничено, люди обратились к фентанилу, который они покупали на черном рынке — и умирали от передозировки. К 2015 году более двух миллионов американцев были зависимы от опиоидов, в то время как 97,5 миллиона — 36,4 % населения — принимали болеутоляющие по рецепту.
Физическая и эмоциональная боль — вечные спутники человека.
Обезболивающие, которые, по понятным причинам, высоко ценятся людьми, на самом деле не лечат. Они не исцеляют болезнь или расстройство, а лишь смягчают болевые симптомы. В природе ничто не происходит без последствий.
Обезболивающие, как и большинство медицинских препаратов, обладают непредвиденными и часто нежелательными побочными эффектами. Опиоиды хорошо известны своей высокой аддитивностью. Качественное же лекарство должно стремиться к преобладанию пользы над вредом от воздействия.
В некотором смысле вопрос, насколько эффективна медицина, некорректен. Это слишком сложная область человеческой деятельности и опыта.
Некоторые способы лечения иногда хорошо действуют на определенных людей. Другие способы лечения хорошо действуют на одних, но плохо (или никак) — на других. Но опиоидный кризис в США выявляет несколько факторов, стимулирующих развитие медицины в опасном направлении.
Некоторые из этих факторов, к примеру, ошибки в назначении лекарств, свойственны медицине. Их можно исправить. Другие же исправить невозможно. Возьмем, например, ожидания пациента от лечения. Благодаря успехам медицины, а также из-за внутреннего стремления к счастью люди принимают лекарства, чтобы избавиться от страданий, не обращая внимания на природу или причины своих страданий.
Могущественные корпорации, особенно фармацевтические компании, понимают, какую огромную прибыль смогут принести лекарства, которые исполнят желания покупателей и избавят их от страданий. Понятно, что врачи тоже хотят облегчить страдания своих пациентов. В частной, платной медицине подобное положение дел приносит прибыль, и могут возникнуть серьезные конфликты интересов. Пациенту нужен мощный болеутоляющий препарат. Врачу платят за то, чтобы он выписывал этот препарат. Естественно, врач будет его выписывать. Недостаток времени у врачей в сочетании с желанием пациентов получить помощь может привести к аналогичному результату.
Врач, который придерживается консервативного подхода о том, что боль иногда нужно терпеть, и который предупреждает, что лекарство со временем может навредить больше болезни, плывет против течения.
Опиоидная зависимость ужасна. Но впереди нас ждет гораздо более серьезная медицинская катастрофа: устойчивость к антибиотикам.
Отчасти это результат непрекращающейся дарвиновской борьбы за выживание между бактериями и антибиотиками, которые на них воздействуют. Бактериям свойственны случайные мутации, и некоторые из этих мутаций создают иммунитет; некоторые бактерии также приобретают иммунитет от других бактерий. Но широко распространенные злоупотребления этим механизмом, такие как чрезмерное назначение лекарств, их массовое использование в животноводстве и несоблюдение пациентами режима приема лекарств, ускоряет этот процесс. Появляются такие супербактерии, как МРЗС, или микробы с множественной лекарственной устойчивостью.
К сожалению, туберкулез (ТБ) — который, как мы думали, ограничивался только историей санаториев Викторианской эпохи — возвращается. В какой-то степени это действительно объясняется естественным отбором: выживают штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам. Эти бактерии размножаются. Но возвращение туберкулеза также является результатом плохого лечения и несоблюдения пациентами режима приема лекарств. Появляются штаммы туберкулеза, устойчивые к терапии первого ряда — также известные как штаммы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Больше всего тревожит появление штаммов, устойчивых к терапии второго ряда. Их также называют штаммами туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).
Кризис антибиотиков — это еще и пример сбоя рынка в сфере медицины. Такой сбой может стоить жизни. Большинство фармацевтических компаний больше не проводят исследования антибиотиков. За последние сорок лет на рынок были выведены только два новых класса антибиотиков.
Статины обычно принимают на протяжении всей жизни, и поэтому они приносят долгосрочную прибыль. Антибиотики же принимают недолго. Поскольку антибиотики создают для устранения непосредственной угрозы жизни пациента, производители часто вынуждены снижать цены на подобные лекарства. Из-за того, что бактерии вырабатывают сопротивляемость к антибиотикам в течение короткого времени, их быстро снимают с продажи. Таким образом, фармацевтическим компаниям экономически невыгодно инвестировать деньги в создание антибиотиков.
Оценивая эффективность медицины, полезно также рассмотреть те проблемы, с которыми она сталкивается каждый день. Необходимо понять, что недостоверность — неизбежное свойство медицины. За исключением врачей, мало кто знает, насколько медицина недостоверна, несмотря на все утверждения о ее научности. Рассмотрим лечение двух распространенных заболеваний: рака простаты и боли в спине.
Рак простаты — самый распространенный вид рака у мужчин. В 2012 году в мире было зарегистрировано более 1,1 миллиона случаев, то есть 15% всех видов рака у мужчин. Самые высокие уровни заболеваемости были отмечены на Мартинике, в Норвегии и во Франции. В Великобритании около 10 000 людей ежегодно умирают от рака простаты, в США — около 30 000.
Обычно рак простаты выявляется с помощью первичного анализа крови на простатспецифический антиген и подтверждается биопсией. Существует несколько вариантов лечения: наблюдение или бдительное ожидание без терапевтического вмешательства, хирургическое удаление простаты (простатэктомия), гормональная терапия или один из видов лучевой терапии. Иногда совмещают несколько методов лечения. Трудно определить, какие разновидности рака опасны для жизни. Рак простаты, скорее всего, можно назвать причиной смерти. Но уверенности в этом нет. Потенциально опасные побочные эффекты возникают как при использовании лучевой терапии, так и при проведении простатэктомии: проблемы с пищеварением, недержанием мочи и потенцией. Многие страны избегают проводить регулярные обследования населения на предмет рака простаты именно из-за проблемы излишнего лечения. Врачи и пациенты находятся в затруднительном положении. Обнаружить рак простаты относительно просто. Но, выявив болезнь, необходимо ее лечить — и здесь возникают проблемы. Рак пугает многих людей, и они выбирают операцию или лучевую терапию, чтобы навсегда избавиться от него. Однако во многих (но не во всех) случаях подобное лечение не требуется.
Большинство решений о лечении принимаются в условиях неопределенности.
Теперь рассмотрим использование МРТ при болях в спине. Боль в спине является одной из основных причин инвалидности в мире. Хотя МРТ практически безопасна и способна показать удивительно подробное изображение позвоночника, такая томография дорого стоит, занимает много времени и почти полностью бесполезна во многих, если не в большинстве случаев. Боль в спине чаще всего неспецифична, что на языке врачей означает, что никто не знает ее причин. При такой боли томография может оказаться бесполезной. Позвоночник подвержен естественному износу. С возрастом позвоночник изменяется, так же как кожа теряет свою эластичность, а волосы — цвет и блеск. МРТ позвоночника может выявить эти изменения, но не может указать, являются ли они источником боли. Научное исследование показало, что МРТ выявляет аномалии у 87 из 100 здоровых людей, у которых спина не болит.
Проблема не ограничивается болью в спине и МРТ позвоночника. Наше тело несовершенно, и оно меняется с возрастом. В последние годы получили распространение коммерческие диагностические тесты для потребителей — от секвенирования ДНК для выявления факторов риска до сканирования мозга для обнаружения предраковых структурных изменений. Но эта информация почти не помогает выявить клинически значимые изменения. Без профессиональной врачебной оценки и объяснения результатов эти тесты способны лишь посеять тревогу. Как же может не пугать «научное» доказательство наличия отклонений или явно угрожающие тени и очертания на отлично выполненной МРТ? Такие доказательства ведут к неврозам и тратам на дальнейшую дорогостоящую и бессмысленную диагностику, что, в свою очередь, может привести к бесполезному лечению с риском возникновения побочных эффектов.
В третьей главе мы увидим, что не только неопределенность и беспокойство способствуют чрезмерной диагностике и лечению. Определения болезней расширяются, а диагностические пороги снижаются. Количество людей, находящихся в предболезненном, или преморбидном, состоянии, растет. Таким людям назначают лечение. У этой тенденции есть и хорошие стороны. Врачи могут обнаруживать заболевания, потенциально опасные для жизни, до того, как они станут неизлечимыми. Но такой подход также может привести к выявлению у людей бессимптомных изменений в организме, которые не являются смертельно опасными. Чрезмерная диагностика вредна. Врачи диагностируют болезни у здоровых людей, назначают ненужные и вредные лекарства и процедуры и бесцельно расходуют ценные ресурсы системы здравоохранения.
Когда количество лечебных мероприятий растет, а состояние здоровья не улучшается, мы сталкиваемся с избытком медицины.
Рак щитовидной железы — это классический пример чрезмерной диагностики и избыточного лечения. В научной статье 2013 года американский исследователь Хуан Брито и его коллеги доказали, что использование всё более совершенных диагностических методов привело к трехкратному увеличению выявления папиллярного рака щитовидной железы за последние 30 лет, при этом уровень смертности никак не изменился.
Фармацевтические компании и производители медицинского оборудования весьма заинтересованы в расширении перечня заболеваний. В 2014 году австралийский медицинский журналист Рэй Мойнихан и его коллеги изучили 16 государственных и международных руководств для врачей, опубликованных в период с 2000 по 2013 год, которые определяли диагностические критерии для 12 распространенных заболеваний в США. В десяти руководствах определение болезней расширялось, в одном — сужалось, для остальных пяти данные не были однозначными. Руководители 12 комиссий и около 75% составителей этих руководств были связаны с фармацевтическими корпорациями и промышленностью.
Медицинское обследование населения также может привести к чрезмерной диагностике и ненужному лечению. Обследование населения — это регулярные осмотры групп людей, обычно без каких-либо симптомов, для выявления отдельных расстройств. С помощью обследований можно выявить тех, у кого симптомы еще не появились, но существует риск заболеть опасными болезнями, например раком. Но у такого подхода есть и отрицательные стороны. Скрининговые тесты не всегда точны — они могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Когда заболевание диагностируется, — хотя болезнь может никогда и не развиться, — люди начинают принимать ненужные лекарства.
За последние несколько десятилетий ученые-медики сформировали серьезные требования к доказательной медицине. Данные, полученные в результате рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), должны заменить традиционные подходы в клинической медицине.
Были и достижения: врачи, руководствуясь указаниями по лечению, основанными на данных исследований, значительно продвинулись в лечении астмы и профилактике послеоперационной эмболии. Но РКИ часто фокусируются на отдельных расстройствах, не обращая внимания на сложные сопутствующие заболевания. В реальной жизни сопутствующие заболевания встречаются часто, так что уместно задать вопрос — насколько полезны РКИ для клинической практики? Буквальное следование стандартным указаниям может привести к тому, что врачи в конечном счете перестанут обращать внимание на пациентов, а будут руководствоваться лишь статистически усредненными данными. Фармацевтические компании часто проводят исследования, и между разработчиками лечебных руководств, основанных на фактических данных, нередко возникают конфликты интересов. Профессор Стэнфордского университета Джон Иоаннидис выявил еще одну серьезную причину для беспокойства. Он доказал, что многие опубликованные исследования не вызывают доверия.
Горькая ирония современной жизни заключается в том, что мы избавились от множества вещей, угрожавших нашему здоровью, но теперь нас убивают болезни, вызванные чрезмерным достатком, к примеру, ожирение. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у каждого третьего взрослого человека в мире наблюдается избыточный вес, а каждый десятый болен ожирением. Последствия ожирения — сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, гипертония, депрессия, скелетно-мышечные нарушения, такие как остеоартрит, диабет 2-го типа и некоторые виды рака, включая рак молочной железы, толстой кишки, почек, печени и эндометриоз — наносят серьезный вред здоровью. При этом почти 800 миллионов человек в мире страдают от калорийной недостаточности, а 2 миллиарда — от дефицита питательных микроэлементов. Да-да, можно одновременно страдать от ожирения и дефицита питательных веществ.
Ожирение, как и другие заболевания образа жизни, наглядно демонстрирует ограниченность медицины. Врачи могут лишь консультировать по вопросам изменения образа жизни и более-менее исправлять последствия патологических реакций организма на чрезмерное увеличение веса и потребления алкоголя, наркотиков или табака. Из 74 способов лечения ожирения, зарегистрированных Всемирным институтом Маккинси в 2014 году, только четыре были связаны с собственно терапией. Личный выбор человека и стоящее за ним устройство общества гораздо более важны в борьбе с болезнями образа жизни, чем медицина.
Нет более спорной и запутанной области медицины, чем психиатрия.
Томас Сас (1920–2012), профессор психиатрии в Сиракузском университете в Нью-Йорке, сделал спорное, но широко известное заявление — он объявил психические заболевания мифом. Сас говорил, что тело может заболеть, а разум — нет. Психическое заболевание — это метафора, перенос критериев медицины, излечивающей тело, на психику и поведение. Такой перенос далеко не безвреден. «Медикализация» душевных страданий — «фабрика безумия» — служит как профессиональным интересам психиатрии, так и потребностям общества в регулировании и контроле. Французский историк и философ Мишель Фуко (1926–1984), не являвшийся психиатром, утверждал, что объективная «наука» о психических заболеваниях не имеет ничего общего ни с реальностью, ни с наукой, ни со здоровьем. Психиатрия, по Фуко, — это завуалированный метод общественного контроля за поведением тех, кто стремится жить иначе.
Эти идеи, связанные с антипсихиатрией 1960-х и 1970-х годов, сегодня кажутся не столь актуальными. Эпоха сумасшедших домов, где сотни пациентов содержались в нечеловеческих условиях, ушла в прошлое. В наши дни основная проблема — борьба за получение соответствующей психиатрической помощи для тяжелобольных людей. Люди с серьезными психическими расстройствами могут быть очень уязвимы. Борьба за их свободу вступает в противоречие с необходимостью обеспечить им уход и поддержку.
Даже в период расцвета антипсихиатрии ее сторонники сталкивались с тем, что душевные расстройства реальны и их симптомы стабильны. Всё это свидетельствовало в пользу существования реальных, а не вымышленных болезней.
Использование лития для улучшения состояния больных биполярными расстройствами, развитие нейробиологии, возможности нейровизуализации, выявление связей между определенными генами и психическими заболеваниями, а также воодушевление, связанное с появлением нового поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения депрессии, привели к мнению о том, что психическое заболевание не является социальным конструктом.
Но проблема осталась. Психические заболевания по-прежнему подвержены влиянию общественных норм.
Лишь в 1973 году гомосексуализм был убран из настольной книги американских психиатров — Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). Можно обратиться и к более ранним примерам подобного абсурда — в 1851 году американский врач Сэмюэл Картрайт (1793–1863) опубликовал статью, в которой предлагалось ввести новое психическое расстройство, вызывающее у рабов желание бежать, — драпетоманию.
Новая версия DSM-5, опубликованная в 2013 году, вызвала споры о том, являются ли психиатрические состояния заболеваниями. Определения болезней были расширены, в руководство добавили новые заболевания — интернет-зависимость, застенчивость у детей, невротическую экскориацию. В Великобритании Отдел клинической психологии Британского психологического общества разнес в пух и прах новую редакцию руководства. По словам представителей Отдела, подобные критерии диагностики ненадежны и неточны.
Рассмотрим депрессию, которая в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации в мире, наряду со скелетно-мышечными заболеваниями. Как это случилось? Дадим слово одному из наиболее известных людей, страдавших от тяжелой депрессии, — Уильяму Стайрону (1925–2006), автору книги «Выбор Софи» (1979).
В конце 1980-х годов Стайрон писал о лечении депрессии: «Напряженные и до смешного непримиримые разногласия в современной психиатрии — раскол между теми, кто верит в психотерапию, и сторонниками фармакологии — напоминают медицинские споры XVIII века (делать кровопускание или не делать) и подчеркивают необъяснимую природу депрессии и трудность ее лечения».
Прошло 25 лет с момента написания этих строк. Изменилась ли ситуация? Большинству пациентов, страдающих от депрессии, скорее всего, выпишут антидепрессанты. Национальная медицинская библиотека США сообщила, что в 2017 году 40–60% людей, принимающих антидепрессанты, стали чувствовать себя лучше. Но почувствовали улучшение и 20–40% тех, кто принимал препараты плацебо. Исследования показывают, что в целом антидепрессанты способствуют улучшению состояния у трети пациентов.
Факты также говорят о том, что когнитивно-поведенческая терапия так же эффективна, как медикаментозное лечение, и что дальнейшее улучшение состояния пациентов достигается путем сочетания этих двух подходов. Получается, что лекарства, которые влияют на уровень серотонина в мозге, столь же эффективны — но не обязательно более эффективны, — чем безлекарственное лечение, нацеленное на прерывание негативного цикла мышления и улучшение настроения. Насколько хорошо мы понимаем самое распространенное психическое расстройство наших дней? Насколько мы ушли вперед по сравнению с одним из психиатров, лечивших Стайрона, сказавшим: «Если вы сравните наши знания с открытием Америки Колумбом, то нам Америка еще неизвестна; мы пока открыли разве что один островок на Багамах».
Противоречия между ожиданиями от современной медицины и реальностью человеческой уязвимости наиболее ярко проявляются в медикализации смерти.
Предсказания футурологов смешны и не выдерживают никакой критики. Тело изнашивается, и рано или поздно приходит смерть.
Мы хотим прожить дольше и облегчить наши страдания, поэтому мы обращаемся за помощью к врачам.
Рассмотрим продолжительность жизни. Долголетие не является заслугой исключительно клинической медицины, но всё равно впечатляет. По данным журнала The Economist, средняя продолжительность жизни за последние четыре поколения увеличилась больше, чем за предыдущие восемь тысяч. В 1900 году средняя продолжительность жизни в мире составляла около 32 лет, сейчас — 71,8. Во многом (но не во всем) это связано со снижением детской и младенческой смертности. И человечество смогло не только увеличить продолжительность жизни, но и с помощью обезболивающих средств сделать смерть менее болезненной.
У этих достижений есть и непривлекательная сторона. Смерть перестает быть естественным концом жизни и становится медицинским событием, а учитывая цель медицины — ее провалом.
Мы больше не умираем спокойной и естественной смертью. Мы умираем в палатах интенсивной терапии, подключенные к множеству устройств, или в домах престарелых, среди чужих людей. Можно ли назвать такую медицину правильной? Что мы продлеваем — жизнь или страдания умирающих?
Несколько недель перед смертью пациента заполнены чередой больничных медицинских процедур, большинство из которых бесполезны. За последние 20 лет вышло множество исследований, доказывающих, что «неэффективное лечение» в конце жизни получило широкое распространение. Причин тому много: сложность точного предсказания наступления смерти, различные защитные механизмы психики — от боязни медицинского персонала получить судебный иск до нежелания, чтобы в их смену кто-то умирал. Врачи хотят доказать родственникам умерших, что они сделали всё возможное. Более 10% американцев с раком на последней стадии проходили химиотерапию в последние две недели жизни, несмотря на то что результата от нее не было. 8% перенесли операцию на последней неделе жизни. Неужели вот так мы хотим провести свои последние дни?
Акцент на высокотехнологичной терапии, подразумевающей подсознательный отказ принять неизбежность смерти, может привести к недооценке хорошей паллиативной помощи. Если врач понимает неизбежность смерти, он может облегчить процесс умирания пациента и дать ему шанс использовать оставшееся время своей жизни наилучшим образом. В настоящее время предсмертный медицинский уход сводится к бесплодным попыткам отсрочить неизбежное с помощью высоких технологий. Выгоду от такого подхода получают лишь производители и поставщики платных медицинских услуг. Необходимы ли такие большие затраты на эти бесплодные попытки?
Медицина может достигать впечатляющих результатов. Но, как мы видим на примере медикализации смерти, увеличение количества применяемых лекарств не всегда приводит к увеличению эффективности лечения. Иногда чрезмерное лечение вредно: выгода неочевидна, а затраты внушительные. Как мы увидим в третьей главе, существуют весомые причины, благодаря которым медицина проникает во всё большее число областей человеческой деятельности.
Неужели жизнь — это только медицинский феномен?
