Некоторые ядовитые вещества в микродозах издавна применяются в медицинской практике в качестве лекарственных веществ и Государственной фармакопеей они отнесены в список «А». Кроме того, имеется группа сильнодействующих лекарственных веществ, употребление которых в повышенных дозах или недозволенным путем может причинить вред здоровью человека. Эти вещества отнесены в список «Б». Производство, приобретение, хранение, учет, отпуск, перевозка или пересылка таких веществ регламентируются специальными правилами, за нарушение которых может следовать дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.
Наибольшее число отравлений вызывается несколькими основными группами химических веществ. На первом месте стоят отравления этиловым спиртом и его суррогатами, затем идут отравления ядовитыми газами (в основном окисью углерода), кислотами и щелочами, лекарственными средствами, пестицидами, разными растворителями (в основном дихлорэтаном). Отравления другими химическими веществами, а также ядовитыми растениями и пищевые отравления встречаются довольно редко. Примерно в одном проценте всех отравлений природа ядовитого вещества, приведшего к смерти, остается неустановленной. На современном уровне знаний этот показатель является высоким и указывает на необходимость совершенствования судебно-медицинской экспертизы отравлений.
Происхождение отравлений
В судебно-медицинской практике чаще встречаются бытовые отравления, являющиеся следствием несчастного случая или преднамеренных действий. Значительно реже — отравления в медицинской практике в результате применения лекарственных средств (медикаментозные отравления) или на производстве при нарушении техники безопасности (профессиональные отравления), а также пищевые отравления, возникающие в связи с употреблением пищи.В современном мире возрастает опасность острых отравлений вследствие аварий на химических предприятиях и хранилищах, при авариях во время транспортировки ядовитых веществ.
В судебно-медицинской практике приходится сталкиваться с отравлениями, в том числе и смертельными, возникшими на фоне наркомании и токсикомании.
Наркомания — влечение к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции. Приводит к глубоким изменениям личности и другим расстройствам психики, а также к нарушениям функций внутренних органов. Для наркоманий присуще патологическое пристрастие (патологическое влечение) к наркотику. К наркомании относится злоупотребление только теми веществами и препаратами, которые включены в Список наркотиков, утвержденный приказом Министерства здравоохранения СССР. Наркотики находятся под особым контролем государства и изъяты из свободной продажи.
Токсикоманией обозначают систематическое злоупотребление теми веществами (обычно лекарственными), которые не включены в Список наркотиков. В большинстве случаев при токсикомании отмечаются те же проявления измененной реактивности, что и при наркомании (изменение толерантности, психическая и физическая зависимость).
Вещества, вызывающие привыкание и болезненное пристрастие к ним, весьма разнообразны по химическому строению и фармакологическому влиянию. Наиболее часто встречается злоупотребление следующими веществами: а) опий, его препараты (омнопон, настойка опия), некоторые алкалоиды и дериваты опия (морфин, кодеин, дионин и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (промедол, фентанил, фенадон); б) снотворные средства: барбитураты (барбамил, мединал, нембутал, гексобарбитал, веронал, люминал и др.), препараты, не являющиеся производными барбитуровой кислоты (ноксирон, адамин, бромурал и др.); в) гашиш (синоним: анаша, план, марихуана), содержащийся в различных сортах конопли; г) стимуляторы (кофеин, фенамин, первитин и др.). У полинаркоманов возможен прием двух и более наркотических веществ, различных по своему действию. Так, опийные наркомании могут сочетаться со злоупотреблением снотворными средствами, с приемом гашиша; барбитуромания с алкоголизмом и злоупотреблением некоторыми психотропными средствами и др.
Злоупотребление снотворными и стимуляторами, не внесенными в Список наркотиков, следует рассматривать как токсикоманию. К более редким видам токсикомании относится систематическое приведение себя в состояние опьянения с помощью паров бензина, ацетона, различных средств бытовой химии, содержащих эфирные масла. К таким необычным способам изменения своего психического состояния обычно прибегают психопаты, реже — алкоголики и наркоманы.
В медицинской и юридической практике различают три основных вида опьянения: алкогольное, наркотическое и токсикоманическое. Экспертиза указанных видов опьянения производится врачами — психиатрами-наркологами, невропатологами, а в отдельных случаях врачами других специальностей. Причем установление (диагностика) наличия опьянения и его характера основано как на выявлении клинических признаков, так и установлении наличия в организме свидетельствуемого определенных веществ или групп веществ, вызывающих состояние опьянения.
Необходимо также помнить о возможности умышленного применения ряда сильнодействующих лекарственных препаратов с целью приведения потерпевших в беспомощное состояние путем подмешивания препаратов к спиртным напиткам, сокам и др. Наступающее при этом беспомощное состояние связано с развитием кратковременного снотворного, наркотического, реже — коматогенного эффекта, часто без каких-либо последствий для здоровья потерпевшего. При поступлении таких пострадавших в стационар (даже в стадии выраженных клинических проявлений) при токсикологическом анализе крови и мочи часто обнаруживаются лишь следы снотворных, психотропных или иных лекарственных препаратов в моче или же (чаще) они совсем не обнаруживаются. Связано это с тем, что на фоне приема алкоголя действие их проявляется в таких малых дозах, которые быстро выводятся из организма, либо просто не достигают порогов чувствительности лабораторных методов диагностики. В ряде случаев пострадавшие не попадают на лечение в специализированный стационар, а осматриваются однократно врачами бригад скорой помощи, поликлиник, приемных отделений больниц общего профиля. При этом отравление у них диагностируется не всегда и нередко их состояние «списывается» на алкогольное опьянение, пределириозный синдром, нарушение мозгового кровообращения и др.
Приобрели известность случаи острых отравлений клофелином вследствие умышленного подмешивания его в различные алкогольные и безалкогольные напитки, а также случаи употребления глазных капель от глаукомы, представляющих собой раствор клофелина. В организм потерпевших, как правило, попадает доза клофелина, многократно превышающая терапевтическую. Наступающее при этом беспомощное состояние связано с резким падением кровяного давления и появлением сонливости (на фоне алкогольного опьянения).
В медицине нет единой общепринятой классификации ядов. В судебно-медицинской практике принята систематизация ядов, в основу которой положена способность ядов вызывать резкие поражения в области первичного их воздействия (местные яды) или же проявлять токсический эффект лишь после их всасывания (резорбтивные яды).
Токсическое действие химических веществ
Введенное в организм извне химическое вещество проявляет свойства яда и вызывает отравление только при определенных условиях, знание которых необходимо эксперту для правильного понимания возникновения, течения и исхода отравления. Основными из этих условий являются следующие.Доза (количество) и концентрация химического вещества. Действие яда зависит от его количества, вводимого в организм. В одних дозах вводимое вещество оказывает лечебный эффект (терапевтическая доза), в других — токсический эффект (токсическая доза) или приводит к смерти (летальная, или смертельная, доза). Указанные дозы для многих ядовитых веществ могут быть весьма различны в зависимости от путей введения яда. Так, например, терапевтические дозы при введении через рот могут стать летальными при поступлении яда непосредственно в кровь.
Одно и то же количество вещества, но в разных концентрациях может оказывать различное воздействие на организм. Так, например, 100 мл 96% этилового спирта вызовет более быстрое и более глубокое опьянение, чем то же количество алкоголя, введенного в виде 40 % спирта (водки) или 6 % (пива).
Физическое состояние вещества и его растворимость в средах организма имеют существенное значение. Ядовитые вещества могут находиться в твердом, жидком и газообразном состоянии. Вводимые в организм твердые химические вещества действуют лишь после их растворения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, поэтому отравление ими наступает значительно медленнее, чем при отравлении газообразными и жидкими веществами.
Некоторые токсичные для организма химические вещества при их приеме не оказывают свое действие в связи с их нерастворимостью в средах организма (вода, липиды, жиры). Так, например, при рентгенографии желудочно-кишечного тракта широко применяется сульфат бария, являющийся весьма токсичным для организма человека веществом. Однако он нерастворим в желудочном соке и поэтому не оказывает своего токсического действия. При поступлении в организм карбоната или хлорида бария (растворимые соли) возникает отравление.
Быстрота всасывания и выведения яда из организма определяет количество (концентрацию) яда в организме на тот или иной момент отравления. Поэтому соотношение этих процессов во многом формирует степень интоксикации.
Сопутствующие вещества, а также химические примеси, вводимые в организм совместно с ядом, могут как усиливать, так и ослаблять воздействие последних на организм человека. Так, например, содержащиеся в этиловом спирте примеси сивушных масел могут не только усиливать интоксикацию этанолом, но и иметь решающее значение в наступлении смертельного исхода.
Пути и условия введения яда определяют скорость его воздействия на организм и степень интоксикации. Всасывание яда ведет к поступлению в кровь. Поэтому одна и та же концентрация вещества при введении под кожу может оказывать лечебный эффект, а при введении под кожу в кровяное русло может вызвать тяжелую интоксикацию и даже смерть.
Ряд веществ обладает кумулятивным свойством, т. е. способен накапливаться в организме, — фосфорорганические соединения, соли тяжелых металлов, многие лекарственные препараты. Кумуляция присуща веществам, которые медленно метаболизируют или плохо выводятся из организма. Так, ФОС сохраняют в сублетальных дозах эффект действия до 2 суток, стрихнин, мышьяк, метиловый спирт — несколько суток, тяжелые металлы — несколько месяцев, а серебро и золото — несколько лет.
Состояние организма и его особенности в период введения ядов в организм. Разные люди могут неодинаково реагировать на одно и то же ядовитое химическое вещество.
Существенное значение в индивидуальной реакции организма на воздействие химического вещества имеют тип и состояние ЦНС, возраст, деятельность ферментных систем, половые различия, масса тела, гормональная активность, характер питания, наличие заболеваний, физическое напряжение и др.
Повторное воздействие веществ может приводить к развитию биологической зависимости, сенсибилизации и возникновению аллергических реакций. Биологическая зависимость проявляется в том, что при длительном применении какого-либо препарата у больного вырабатывается потребность в продолжении его приема без медицинских показаний к тому. Прекращение приема таких веществ может сопровождаться развитием тяжелых нарушений физического состояния (абстинентный синдром). Такая зависимость может развиваться при приеме многих лекарственных препаратов — морфина, барбитуратов и др. Установлено, что привыкание ко многим лекарственным препаратам связано с их способностью ускорять общий метаболизм, вызывая своеобразную «индукцию» ферментов. Это относится к фенобарбиталу (люминалу), гексобарбиталу, мепробамату (мепротану) и др.
Аллергическая реакция на яд наступает в случаях, когда организм был предварительно сенсибилизирован этим либо близким ему по химической структуре веществом. При повторных воздействиях происходит реакция антиген — антитело, проявляющаяся в виде типичных аллергических синдромов. При медикаментозной аллергии не существует зависимости между дозой вещества и степенью проявления аллергической реакции. Даже самое ничтожное количество препарата может вызвать тяжелейшую реакцию в сенсибилизированном организме. От аллергии надо отличать идиосинкразию — генетически обусловленную реакцию организма на определенный препарат. Идиосинкразитический эффект, как и токсический, зависит от дозы яда. На практике провести дифференциальную диагностику интоксикации (токсический эффект от применения ядов в высоких дозах, идиосинкразии и аллергии не всегда легко.
Различные факторы внешней среды (холод, перегревание, шум, ионизирующая радиация, повторное воздействие химических веществ, перепады барометрического давления и др.) в известной мере могут влиять на течение интоксикации. Эти и другие факторы могут сказываться на скорости метаболизма — стимулируя или, наоборот, угнетая его.
Пути поступления и действие яда в организме
Пути поступления и действие яда в организме (токсикодинамика и токсикокинетика). Морфологические изменения наблюдаются в тех органах, через которые яд поступает или выводится из организма либо в которых он фиксируется. Патологические изменения в указанных органах в свою очередь отражаются на клинической картине отравления и динамике ее развития.Общая реакция организма на действие химического вещества носит нервно-рефлекторный характер. Местное действие отмечается в случаях, когда токсическое вещество обладает химической активностью, приводящей к развитию прижигающего, воспалительного или раздражающего эффекта. При местном действии ядовитого вещества в большей или меньшей мере наблюдается эффект общетоксического (резорбтивного) характера, проявляющийся в процессе поступления яда в организм.
В действии некоторых химических веществ и лекарственных препаратов отмечается их избирательная токсичность — окись углерода нарушает функцию гемоглобина, морфин угнетает функцию дыхательного центра и др.
Ядовитые вещества могут поступать в организм перорально, ректально, а также минуя желудочно-кишечный тракт — ингаляционно (путем вдыхания), через кожу, подкожно, внутримышечно и внутривенно, а также через раневые и ожоговые поверхности, через влагалище, конъюнктиву, спинномозговой канал, мочевой пузырь и другими путями. При острых отравлениях химические вещества чаще всего поступают в организм через рот.
При пероральном поступлении лишь незначительная часть химических веществ может всасываться через слизистые оболочки полости рта и пищевода. Интенсивность всасывания яда часто пропорциональна его концентрации (дозе) в желудке.
Может уменьшать всасывание ядов пища, находящаяся в желудке (ее состав, скорость опорожнения желудка). Масляные растворы ядовитых веществ всасываются не в желудке, а в кишечнике. Всасывание химических веществ, достигших кишечника, также зависит от ряда условий (растворимость их в липидах и др.).
Быстрое опорожнение желудка замедляет процесс в кишечнике. Рвота способствует удалению яда из желудка и тем самым ослаблению интоксикации. Однако при отравлении прижигающими жидкостями она ведет к более тяжелому химическому ожогу пищевода и рта, а иногда и к поражению верхних дыхательных путей.
Хлорированные углеводороды, спирты, ртутные препараты, ФОС и другие вещества могут стать причиной отравления при их внедрении через кожу.
Острое отравление в случаях подкожного, внутримышечного или внутривенного введения лекарственных препаратов возникает при их передозировке или ошибочном введении ядовитого вещества вместо лечебного средства и др. Препараты в ряде случаев могут вводить себе подкожно и внутримышечно и сами больные. Сила токсического действия при внутривенном введении ядов в организм в несколько раз превосходит действие при пероральном введении.
Очень редко имеет место поступление химических веществ через конъюнктиву и влагалище — случайное попадание различных токсических жидкостей на конъюнктиву или введение во влагалище химических веществ для прерывания беременности и др.
Наиболее часто встречается острая интоксикация при сочетании алкогольного отравления с действием барбитуратов, транквилизаторов, прижигающих жидкостей, хлорированных углеводородов, кровяных ядов, соединений тяжелых металлов и других веществ. При сочетанном применении метилового и этилового спиртов ослабляется тяжесть интоксикации от метилового спирта. В других случаях сочетанные отравления ведут к суммации или потенцированию токсического эффекта.
Распределение химических веществ в организме происходит сразу же после их всасывания. По мере всасывания в кровь и лимфу химические вещества распределяются между жидкой частью этих сред, а также в межклеточной и внутриклеточной жидкостях. В крови ряд химических веществ вступает в обратимую связь с ее белками и служит динамичным резервом яда в организме (по мере снижения концентрации несвязанного яда в крови наступает расщепление комплекса белок — яд). Устанавливается также подвижное равновесие в количестве яда в межклеточной и внутриклеточной жидкостях, которое сдвигается в ту или иную сторону в зависимости от интенсивности всасывания яда, метаболических его превращений, выведения из организма. Различные лекарственные вещества и яды обладают способностью избирательно накапливаться в отдельных органах: адреналин — преимущественно в сердце, йод — в щитовидной железе, трихлорэтилен — в мозге, хлороформ — в надпочечниках, тиофос — в слюнных железах, печени, почках.
Выделение химических веществ или их метаболитов из организма осуществляется всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией. Большинство чужеродных для организма веществ выводится с мочой и желчью, хотя происходит выделение их также с выдыхаемым воздухом, молоком, слюной, секрецией в пищеварительный тракт, с потом.
Многие соединения (метиловый спирт, муравьиная кислота, анилин, амидопирин, хинин, никотин, морфин и др.) выделяются через слизистую оболочку желудка, что может быть использовано в диагностических целях. В толстый кишечник выделяются мышьяк, ртуть, свинец и другие яды. Сразу же после всасывания веществ начинается процесс их превращения в биологических средах (биотрансформация). Биотрансформация веществ, как правило, ведет к повышению их растворимости в воде, что способствует выведению их с мочой. Метаболизм ядов протекает с участием ферментов. Имеется несколько механизмов биотрансформации химических веществ и лекарственных средств. Окисление относится к наиболее распространенным механизмам биотрансформации ядов.
Особое место при отравлениях занимает окисление, получившее название «летальный синтез». Так, известно, что неядовитая фторуксусная кислота в организме животных окисляется до фторлимонной кислоты, относящейся к весьма ядовитым соединениям. Такие яды, как метиловый спирт, этиленгликоль, анилин, уротропин, некоторые ФОС и другие соединения в организме окисляются до более токсичных метаболитов.
Исход отравлений
Исходом отравления в зависимости от характера яда и его тяжести может быть полное выздоровление, развитие ближайших и отдаленных осложнений, смерть. При смертельных отравлениях обязательно установление причины смерти. При несмертельных — установление связи расстройства здоровья с действием ядовитого вещества и определение степени тяжести отравления (с обязательной оценкой опасности для жизни имеющихся экстремальных состояний — шока, коллапса, комы и др.).Судебно-медицинская экспертиза отравлений значительно затрудняется в случаях оказания медицинской помощи пострадавшим. Такая помощь может оказываться на дому, в амбулатории, в стационаре. Правильная постановка диагноза отравления во многом зависит от своевременного проведения лабораторных исследований для определения ядовитого вещества. В случае поступления пострадавших в специализированные центры по лечению острых отравлений токсикологический анализ промывных вод, мочи и крови может быть проведен на месте. Поступившие (вместе с пострадавшим) в лечебное учреждение остатки яда, посуда или упаковка, в котором он находился, немедленно опечатывается и передается органам расследования для дальнейшего направления на исследование в судебно-медицинскую лабораторию. Так же поступают с промывными водами, рвотными массами, мочой и калом в случаях поступления пострадавших в неспециализированные медицинские учреждения (больницы общего профиля, амбулатории и др.).
При оценке данных лабораторного исследования необходимо помнить о том, что яды в организме могут к моменту исследования претерпеть определенные изменения, в связи с чем могут быть обнаружены не сами яды, а продукты их превращения.
