Естественный фон обусловлен космическим излучением и природными радиоактивными веществами, содержащимися в почве, воздухе, во всей биосфере. Техногенный фон обусловлен все более возрастающим уровнем использования атомной энергии как в мирных целях, так и при изготовлении ядерного оружия. Неблагоприятные последствия облучения возникают в результате кратковременного высокоинтенсивного облучения и в результате относительно длительного облучения малыми дозами.
Интенсивность облучения может возрастать в значительных масштабах при испытаниях ядерного оружия, авариях на атомных реакторах, которые приводят к радиоактивному заражению местности, к накоплению в основном стронция-90, цезия, других долгоживущих изотопов и резкому повышению уровня радиации.
Программа уничтожения ядерного оружия, создания прочного мира без войн и насилия близка и понятна всем людям, особенно врачам, так как соответствует их моральному и профессиональному долгу.
Научно-практические достижения в области физики, химии и смежных наук открыли перспективы использования энергии ионизирующего излучения в промышленности, сельском хозяйстве, биологии и медицине. Радиоизотопы и другие источники радиации применяют в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики и лечения; почти все население проходит рентгенологическое обследование. Поэтому оценка дозы радиоактивного облучения от различных источников радиации очень важна, так как она может влиять на здоровье населения. В связи с этим приобрел особую актуальность вопрос обеспечения радиационной безопасности и предупреждения возможности лучевых повреждений. При этом условии по поручению органов дознания и следствия может возникнуть необходимость в соответствующих судебно-медицинских исследованиях.
Облучение чаще всего происходит альфа- и бета-частицами, гамма-лучами, рентгеновскими лучами и нейтронами. В космическом пространстве облучение может быть вызвано действием протонов и других частиц высоких энергий. Возможно смешанное облучение, когда одновременно воздействуют различные виды лучевой энергии. Например, при атомном взрыве или при авариях на ядерных реакторах может произойти гамма-нейтронное облучение.
Острая лучевая болезнь
Острая лучевая болезнь развивается в результате кратковременного (до четырех суток) облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных веществ (радионуклидов), создающих общую разовую дозу, эквивалентную или превышающую 100—200 рентген (Р) внешнего гамма-излучения. Клиническая карта, патогенез и исход острой лучевой болезни определяются прежде всего дозой облучения. Так, при одноразовых облучениях в дозах, превышающих 400 Р, возможно наступление смертельного исхода. Непосредственными причинами его являются глубокое нарушение кроветворения, геморрагические и инфекционные осложнения. Количество радиации, полученное всей поверхностью тела и вызывающее смерть в 50 % случаев, составляет для человека 400—500 Р. При общем облучении в дозе более 1000 Р летальный исход неизбежен. В процессе формирования клинического синдрома и основных морфологических проявлений острой лучевой болезни, если человек выздоравливает, можно выделить четыре основных периода: 1) первичная общая реакция; 2) видимое клиническое благополучие (латентный); 3) выраженные клинические прбявления: 4) восстановление. В течении острой лучевой болезни выделяют также четыре степени тяжести соответственно поглощенным дозам излучения: легкая (доза около 100— 200 Р), средняя (200—400 Р), тяжелая (400—600 Р) и крайне тяжелая (более 600 Р). В порядке сравнения укажем, что доза естественного фона радиации ничтожно мала — в среднем 100 миллирентген в год.Первичная общая реакция возникает спустя некоторое время (минуты, часы) после облучения.
На 3—4-е сутки симптомы первичной реакции обычно исчезают и заболевание переходит в фазу кажущегося клинического благополучия — латентную форму. Продолжительность ее зависит от дозы облучения и колеблется от 14 до 30 дней.
К концу скрытой фазы самочувствие больных резко ухудшается, на коже появляются точечные или пятнистые кровоизлияния. Кровоизлияния и некрозы возникают на слизистых оболочках полости рта, десны разрыхляются, кровоточат. Угрозой для жизни больных в этот период являются инфекционные осложнения и кровоизлияния в жизненно важные органы.
При типичной форме острой лучевой болезни смерть обычно наступает на 3—4-й неделе от момента облучения. При наружном осмотре трупов лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращает на себя внимание резкое общее истощение и наличие пролежней. Отмечаются множественные кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, атрофия и слущивание эпидермиса, атрофия волосяных фолликулов и сальных желез. В полости рта выражено разрыхление десен, их слизистая оболочка некротизирована и пропитана кровью. Поверхность миндалин серо-грязного цвета, покрыта фибринозным налетом.
При внутреннем исследовании трупа обнаруживают кровоизлияния в серозные оболочки, полнокровие и отек внутренних органов. В сердце наряду с кровоизлияниями в эпикард, миокард и эндокард отмечают дистрофические изменения мышцы. Часто наблюдают кровоизлияния в слизистой оболочке воздухоносных путей и в паренхиме легких, иногда занимающих долю или даже все легкое. В ткани легких обнаруживают множественные некротические очаги и участки пневмонии с характерным отсутствием нейтрофильных лейкоцитов.
Кровоизлияния в стенке желудка в зависимости от их давности могут представляться свежими красноватыми или же темно-коричневыми вследствие образования солянокислого гематина. В слизистой оболочке кишечника кровоизлияния могут возникать на всем протяжении, причем очаги кровоизлияний пропитываются желчью и изъязвляются.
В печени выражены признаки жировой дистрофии. В почках имеются дегенеративно-некротические процессы в эпителии мочевых путей и повышенная проницаемость сосудов клубочков. Почки представляются набухшими, с кровоизлияниями в их ткань и околопочечную клетчатку. В лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре могут наблюдаться свободно лежащие кровяные свертки.
Макроскопическая картина желез внутренней секреции и половых органов также свидетельствует о расстройстве кровообращения и наличии дистрофических изменений. Щитовидная железа тусклая, надпочечники из-за утраты липидов приобретают серую окраску. Яички могут быть дряблыми и несколько уменьшенными; в яичниках отмечаются кровоизлияния.
Наибольшие изменения наблюдаются в состоянии кроветворных органов. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят сочными, красными. Костный мозг утрачивает кашицеобразную консистенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости или вымывается из костных пространств.
При гистологическом исследовании выявляются экстравазаты в тканях и органах. Отмечается общее обеднение организма лимфоидной тканью, уменьшение числа лимфоцитов в селезенке, лимфатических узлах и фолликулах. Одновременно в них выражены гиперплазия ретикулярной стромы, отек и множественные кровоизлияния. При наступлении смерти в случаях затяжного течения лучевой болезни в лимфатических узлах и селезенке наряду с ясно различимыми явлениями некробиоза и атрофии могут быть отмечены признаки регенерации.
Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающая гипоплазия кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровоизлияния в жизненно важные органы.
С увеличением количества поглощенной энергии заболевание будет развиваться более быстрыми темпами или может закончиться смертельным исходом в процессе облучения.
Хроническая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длительного воздействия малых доз ионизирующих излучений и отличается постепенным развитием и длительным волнообразным течением, отражающим сочетание медленно нарастающих эффектов повреждения с признаками восстановительных процессов. Сравнительно небольшие повреждения, вызываемые ионизацией, длительное время нивелируются репаративными процессами, но по мере кумуляции альтернативные процессы начинают преобладать над регенерацией.Исходом хронической лучевой болезни, развивающейся при равномерном облучении организма, являются резкое подавление гемопоэза, геморрагический диатез, снижение резистентности сосудистых стенок, кровоизлияния в органы и ткани, инфекционные осложнения и др.
Одной из основных патогенетических особенностей хронической лучевой болезни, возникающей при действии радиоактивных веществ с избирательным распределением или при внешнем воздействии ионизирующих излучений, является раннее развитие нарушений деятельности так называемых критических органов вследствии их особой радиочувствительности или преимущественного накопления в них радиоизотопа. Например, при попадании в организм радиоактивного йода критическим органом будет щитовидная железа, при внешнем облучении одним из критических органов является костный мозг.
Клинические проявления отдельных периодов течения болезни при хронической лучевой болезни выражены слабо. На всем протяжении заболевания преобладают местные изменения.
При исследовании трупов лиц, погибших от воздействия лучистой энергии, медицинский персонал обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязателен дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения инкорпорированных радиоактивных веществ.
Местные лучевые повреждения
Судебно-медицинская экспертиза местного радиационного поражения встречается более часто. Термин «местное повреждение» следует считать условным, так как при воздействии радиации даже на ограниченные участки тела или органа реагирует весь организм. В тканях, подвергшихся местному облучению, наблюдаются характерные изменения: альтерация, воспаление, некроз и отторжение некротизированных тканей. При воздействии ионизирующего излучения различают лучевые реакции (эритема, сухой или мокнущий эпидермит) и лучевые повреждения, требующие специального, часто длительного лечения. По клиническим проявлениям лучевые реакции во многом подобны термическим ожогам, что дало основание называть их лучевым ожогом.Степень тяжести местной радиационной травмы определяется двумя основными факторами: дозой поглощенной энергии и физической характеристикой ионизирующего излучения. Наиболее тяжелые повреждения вызывают глубокопроникающие потоки нейтронов, гамма-лучи и рентгеновское излучение. При воздействии проникающих излучений повреждаются не только кожа и подкожный жировой слой, но и подлежащие ткани, кости и внутренние органы. Слабопроникающие излучения — так называемое мягкое рентгеновское излучение и бета-частицы, при облучении небольших участков не вызывают тяжелых последствий, а альфа-частицы не причиняют повреждений при однократном воздействии, задерживаясь роговым слоем кожи.
Местная радиационная травма, как и острая лучевая болезнь, характеризуется фазностью развития. В ее течении различают следующие периоды: скрытый, период гиперемии и начала отека, период образования пузырей, некроза и период заживления. В патогенезе лучевых повреждений важное значение имеют нарушения микроциркуляции облученных тканей, снижение обменных и репаративных процессов. Расстройство микроциркуляции приводит к гипоксии, в результате в зоне облучения развиваются дистрофические и дегенеративные изменения с выраженными явлениями склероза и фиброза тканей. Впоследствии эти патологические изменения приводят к некрозу поврежденных тканей и образованию длительно не заживающих поздних лучевых язв (рис. 89). Осложнениями лучевых язв могут являться: развитие сепсиса, профузных кровотечений, перфорация в полостные органы, малигнизация поврежденных облучением тканей (лучевой рак, саркома).
Повреждение при местном действии лучистой энергии
Лучевые повреждения в судебно-медицинском отношении
В случаях общих или местных лучевых поражений перед судебно-медицинской экспертизой может быть поставлен ряд вопросов, разрешение которых имеет важное значение для органов дознания и следствия. Основными из них являются: имеется ли у свидетельствуемого расстройство здоровья; если имеется, то вызвано ли оно воздействием ионизирующего излучения; какова физическая характеристика излучения; какова доза энергии, поглощенной всем телом или отдельными его частями; когда произошло облучение; какова степень ущерба, причиненного здоровью; какие изменения в состоянии здоровья (в связи с облучением) можно ожидать в будущем.Пострадавшие подвергаются подробному судебно-медицинскому освидетельствованию и находятся под наблюдением в процессе клинического обследования и лечения, как правило, в условиях стационара.
Объектами судебно-медицинского освидетельствования чаще всего являются лица, утратившие трудоспособность в связи с воздействием ионизирующего излучения. Судебно-медицинская экспертиза местных лучевых повреждений производится иногда в случаях уголовных дел при определении профессиональной компетенции врачей-радиологов и правильности проведенного ими лечения.
