Несмотря на многообразие таких повреждений, в основе их лежит общий механизм, посредством которого нарушается анатомическая целостность тканей органа или его функция. Как при ударе, так и при сдавлении (компрессии) тупые предметы (более или менее резко) производят сдавливающее действие за счет своей поверхности. Обычно при этом ткани не разъединяются, а если это и происходит, то разделяются уже размятые мягкие ткани. Направление внешнего воздействия, свойства поверхности травмирующего предмета и величина кинетической энергии — факторы, во многом определяющие морфологические особенности повреждения. Среди многочисленных предметов, повреждения которыми рассматриваются как травмирование тупым твердым предметом, можно назвать части движущегося транспорта, различные предметы, имеющие плоскую или неровную поверхность (камень, палка), а также части тела человека: кулак, нога, голова и др. Действие повреждающего предмета под углом 90° к поверхности тела человека в зависимости от кинетической энергии и ударяющей площади может вызвать различные повреждения Чем больше ударяющая поверхность, тем меньше (при прочих равных условиях) выражена травматизации в месте удара. На первый план выступают явления сотрясения тела. Возникают разрывы паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их смещение, что наблюдается при транспортной травме или при падениях с большой высоты. С уменьшением площади повреждающего предмета (в месте удара.) повреждения увеличиваются, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается на небольшой поверхности. В зависимости от свойств ударяющей части предмета возникают повреждения (кровоподтеки, раны, переломы) той или иной формы.
Кожные покровы
Тупые твердые предметы при воздействии под прямым углом к поверхности тела редко нарушают целость кожных покровов вследствие их значительной прочности и эластичности (прочность на разрыв равна 8,82—36,26 МПа), а подлежащие подкожная жировая клетчатка и мышцы в значительной мере амортизируют удар. Удар твердым тупым предметом с энергией 130—160 Дж вызывает разрывы мелких сосудов и образование кровоподтека в соответствии с контуром повреждающей поверхности. При ударе с энергией в пределах 150—200 Дж происходят локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 200 Дж — размятия подкожной жировой клетчатки и отслоения кожи.На тех участках тела, где близко к коже подлежат кости (свод черепа, передняя поверхность голени и др.), при ударе тупыми предметами возникают раны. Края такой раны имеют осаднения, на дне ее (при раздвигании) обнаруживают поперечно расположенные соединительнотканные перемычки. Относительно широкая ударяющая поверхность предмета формирует раны чаще звездчатой формы. Воздействие края тупого или тупогранного предмета вызывает образование ран, повторяющих контур контактной части грани этого предмета. Они (особенно в области волосистой части головы) могут, быть похожи на резаные или рубленые раны, но отличаются особенностями дна. Небольшая ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора) способствует возникновению ран с угловатыми краями (соответственно ребрам граней ударяющей поверхности). Диагностическим признаком раны, причиненной ударом тупого предмета, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихнутых) луковиц волос, если рана нанесена острым предметом, то луковицы волос оказываются рассеченными.
Виды ушибленных ран
Тупой твердый предмет, действующий под углом менее 90° по отношению к поверхности тела, оказывает не только прямое давление, но и тангенциальное. Оно будет тем больше, чем меньше угол удара. На месте удара тупым предметом под углом 75— 30° формируются кровоподтек и осаднение. При уменьшении направления угла удара происходит только осаднение эпидермиса. Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, если они действуют на тело под острым углом, способны расслаивать мягкие ткани. При этом образуются глубокие «карманы», наполненные излившейся кровью, а раны имеют рваную лоскутную форму, причем свободный край лоскута обращен в ту сторону, с которой осуществлялось воздействие тупого твердого предмета. При значительной энергии внешнего воздействия повреждаются не только мягкие ткани, но и кости скелета.
Длинные трубчатые кости
При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы.
Механизмы переломов длинных трубчатых костей:
а — распределение силовых напряжений
в момент образования перелома;
б — образование безоскольчатого перелома;
в — образование оскольчатого перелома
Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140—170 Дж, при кручении—150— 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе — 3000—4000 Н.
Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.
Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).
Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.
Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация.
Условия возникновения диафизарных переломов
длинных трубчатых костей:
а — поперечный изгиб (удар тупым предметом
в поперечном направлении);
б — изгиб от продольного воздействия;
в — удар под острым углом;
г — изгиб при одном фиксированном эпифизе;
д — ротация
Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы.
Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба
Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.
Повреждения отдельных плоских костей
Самым частым механизмом повреждения отдельных плоских костей является их разрушение от сгибания. При действии твердого тупого предмета механизм перелома плоской кости от сгибания сводится к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой (противолежащей), при этом разрушается пластинка, испытывающая усилия на разрыв. Образовавшаяся трещина распространяется через толщу кости к противоположной пластинке, разрушая губчатое вещество (в поперечном направлении). Вдоль поверхности кости трещина (перелом) распространяется соответственно сгибу. По краю перелома (на поверхности, которая испытывала сжатие во время сгибания) обнаруживается выкрашивание компактного вещества, что позволяет определить место и направление внешнего воздействия.
Механизм переломов плоских костей:
1 — перелом от изгиба при ударе продолговатым предметом;
2 — формирование дырчатого перелома;
3 — формирование террасовидного перелома;
4 — перелом вследствие разрыва;
5 — перелом от изгиба при сдавлении;
6 — формирование валикообразного вспучивания;
7 — формирование валикообразного смятия
Разрушение кости может происходить от растрескивания (распора) или даже вклинения самого повреждающего предмета. В этом случае разрушаются одномоментно обе пластинки и губчатое вещество, а распространение трещин по направлению совпадает с действием повреждающего предмета. При ударе тупым твердым предметом с относительно небольшой и четко ограниченной ударяющей поверхностью (молоток, обух топора и др.) плоская кость разрушается по типу «сдвига» (скол). Участок наружной пластинки плоской кости выбивается краями контактной площади повреждающего предмета, а внутренняя пластинка разрушается на несколько большей площади. Возникают так называемые вдавленные или дырчатые переломы. При этом наблюдается соответствие размеров дефекта кости форме и размерам ударяющей поверхности. Это важно в судебно-медицинском отношении, поскольку создается возможность установления повреждающего предмета путем сопоставления его с дефектом кости.
Дырчатый перелом костей свода черепа
Действие твердого тупого предмета на плоскую кость может быть выражено в виде давления в направлении, параллельном пластинкам кости. Подобное воздействие вызывает своеобразную деформацию, которая обычно представляется в двух вариантах. При действии сдавливающего усилия параллельно поверхности плоской кости и устранении возможности деформации ее от сгибания кость испытывает напряжение только в направлении действия силы. Возникающее своеобразное вспучивание наиболее возможно при значительной эластичности кости (обычно наблюдается в детском и подростковом возрасте). Компрессии подвергается и губчатое вещество, что усиливает вспучивание (сдвиг) компактных пластинок плоской кости.
Если плоская кость имеет некоторую выпуклость, например кости черепа, то при действии внешнего усилия параллельно ее поверхности она может сгибаться, и тогда возникает поперечно идущий перелом со всеми признаками деформации от изгиба.
Несмотря на общие закономерности разрушения кости при действии тупых предметов, в каждом конкретном случае возникает перелом, имеющий свои особенности, что в значительной мере зависит от индивидуальных свойств, формы и строения комплекса костей (череп, грудная клетка и таз). При воздействии твердым тупым предметом (удар или сдавление) на костные образования (комплексы) последние могут повреждаться как в точке приложения внешней силы (контактные переломы), так и на расстоянии (конструкционные переломы), зависящие прежде всего от формы (конструкции) этого комплекса.
Повреждения костей черепа
переломов плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать нагрузку от 1600 до 8000 Н. Чем ближе по своей конструкции свод черепа к полусфере, тем он при прочих равных условиях более устойчив к внешним воздействиям. Устойчивость основания к внешним нагрузкам значительно меньше, что полностью компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп является сложным комплексом плоских костей и при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимости от его формы (брахицефалия, долихоцефалия), с одной стороны, и механизма внешнего воздействия — с другой.Первоначально трещины костей свода черепа возникают при воздействии тупым предметом с силой около 4000 Н. Имеют значение направление и скорость, при которых происходит соударение головы с тупым предметом (время соударения — 0,04— 0,07 с).
Так, при скорости соударения 4,4 м/с в направлении спереди (сила удара 4000—6000 Н) формируются трещины в передней черепной ямке. Увеличение скорости соударения (5,5 м/с, силы удара около 7500 Н) обусловливает продолжение перелома из передней в среднюю черепную ямку, а при скорости 5,8 м/с (сила удара свыше 10 000 Н) перелом распространяется через все черепные ямки.
Удар твердым тупым предметом продолговатой формы, имеющим относительно небольшой диаметр, образует перелом (трещину) соответственно своему длиннику. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает зона вдавления чаще удлиненной овальной формы. Основная трещина, соответствующая длинной оси такого эллипса, имеет участки выкрашивания на наружной пластинке.
Перелом костей свода черепа от удара продолговатым предметом
Тупой твердый предмет с широкой плоскостью при ударе по своду черепа вызывает весьма разнообразные переломы. Направление основной трещины (перелома) в значительной степени зависит от формы свода черепа в месте соударения — так называемой контактной площади. Такой контактный участок в зависимости от концентрации силовых напряжений и определяет возникновение трещин, которые могут распространяться на основание черепа. Если в зоне соударения силовые напряжения распределяются относительно равномерно, то при значительной силе удара формируется «паутинообразный» перелом. Вначале на некотором расстоянии от зоны внешнего воздействия по периметру возникают продольные трещины, которые распространяются как по направлению внешнего воздействия, так и к точке приложения силы. Свод черепа как бы распадается на отдельные сегменты, которые ломаются уже в поперечном направлении, формируя кольцевидные переломы.
Многооскольчатый («паутинообразный»)
перелом костей свода черепа
от удара предметом
с широкой ударяющей поверхностью
Удар плоским твердым предметом в теменную область вызывает перелом костей свода и основания черепа весьма разнообразных видов, что зависит от формы черепа, толщины его костей, силы ударов и др.
Воздействие твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см2) обусловливает образование вдавленных или дырчатых переломов (например, удар молотком). Сила удара при этом составляет 2000—5000 Н.
Вдавленный перелом костей свода черепа
Повреждение костей свода черепа тупыми предметами при тангенциальном воздействии в начальном периоде сводится по существу к вклиниванию ребра грани контактной части ударяющего предмета в ткани, а затем (при продолжающемся погружении предмета) — давлению и скольжению самой грани. Образуется так называемый террасовидный перелом.
Террасовидный перелом костей свода черепа
Для травмы головы тупым предметом спереди наиболее характерно повреждение глазничной части лобной кости в виде продольных трещин, распространяющихся в направлении турецкого седла, а также разрушение решетчатой кости. Удар значительной силы вызывает перелом чешуи лобной кости (особенно при травме тупогранными предметами), а трещины из передней черепной ямки, распространяясь в направлении удара, переходят в среднюю и даже заднюю черепные ямки.
Следует указать, что переломы костей основания черепа возникают чаще при ударе в затылочную область, а при ударах в лобную — переломы свода черепа. Биомеханические свойства целого черепа таковы, что его основание деформируется в большей степени при ударе в затылок, чем при ударе в лоб.
Схема образования наиболее характерных переломов
костей основания черепа
При ударе тупым предметом в затылочную область возникает перелом чешуи затылочной кости, который распространяется в направлении удара, вовлекая в процесс деформации кости не только свода, но и основания черепа. При значительной силе удара перелом может распространяться в среднюю и даже переднюю черепные ямки.
При резком ударе в затылочную область предметом с широкой плоской ударяющей поверхностью (в том числе и при падении на плоскость из положения стоя) в передней черепной ямке могут возникать изолированные трещины и переломы глазничной части лобной кости вследствие инерционного давления содержимого глазницы, возникающего в момент удара.
При внешнем воздействии на череп в поперечном направлении деформации подвергается чешуя височной кости и теменная кость. На основании черепа возникают трещины, которые распространяются чаще всего по переднему краю пирамиды височной кости, достигают турецкого седла и могут продолжаться в поперечном направлении через среднюю черепную ямку противоположной стороны.
Воздействие тупым предметом в диагональном направлении может вызвать перелом костей не только свода, но и основания черепа в том же направлении.
Перелом костей свода черепа при
поперечно-диагональной компрессии
между тупыми предметами
В прямой связи с переломами костей свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга. При высокой прочности костей свода черепа (брахиокрания и относительно толстые кости свода черепа) головной мозг страдает в большей степени, нежели при тех же условиях травмы и пониженной прочности черепа, поскольку часть энергии удара расходуется на разрушающую деформацию костной ткани. Локализация и характер повреждения головного мозга в значительной степени зависят от направления и силы удара, а также и от конфигурации черепа. Наибольшие повреждения в виде ушиба мозговой ткани, внутримозговых, субарахноидальных, суб- и эпидуральных гематом происходят прежде всего в проекции направления удара, т. е. в зоне удара и на противоположной месту удара стороне (противоудар).
Переломы костей лицевой части черепа от действия тупых предметов встречаются относительно часто, особенно при транспортной травме. При некоторых условиях травмы переломы из области лицевого черепа могут распространяться на его основание, продолжаясь иногда в виде довольно длинных трещин и даже массивных разрушений.
Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами встречаются часто. При сомкнутых челюстях неровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает надежную фиксацию и препятствует боковому смещению тела нижней челюсти.
В этом случае в точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или выкрашивание компактного вещества кости (при безрскольчатых переломах). При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) челюсть оказывается фиксированной только в области суставных отростков. Это приводит к возникновению перелома в области шейки, на стороне, противоположной месту приложения силы, но при этом не исключается (при достаточной силе удара) возникновение повреждений и в области нанесения удара.
Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызывает перелом с локализацией костного фрагмента с внутренней стороны. Повреждения эмали в виде выкрашивания по краю резцов возникают при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных механизмов, которые однако удается дифференцировать.
Выкрашивание эмали по краю резцов нижней челюсти
вследствие удара тупым предметом
При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо выкрашивания эмали, можно диагностировать переломы тела, ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в месте удара.
Удар тупым массивным предметом в затылочную область (например, частями движущегося транспорта), помимо повреждений резцов, сопровождается признаками травматизации головы в виде ушибленных ран в месте внешнего воздействия, переломов затылочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга.
Резкое кивательное движение головы (например, у пассажира, фиксированного привязными ремнями в салоне автомобиля), помимо скола эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней группе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы части чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия.
Перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеолярным отростком по нижнему краю носового отверстия возникает при действии тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью в направлении спереди. При этом непременным условием возникновения перелома является нахождение челюстей в разомкнутом состоянии.
При ударе тупым твердым предметом с плоской поверхностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях происходит разрушение костей лицевого скелета, как правило, по границе соединения верхней челюсти с другими костями лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъединение происходит параллельно линии соединения верхнечелюстной и скуловой кости или непосредственно по ней.
Повреждения грудной клетки
Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV—VII, как менее защищенные). Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме довольно нередко остаются недиагностированными, особенно в случаях «ушибов груди».Множественные переломы ребер могут возникать как при неоднократном внешнем воздействии (чаще ударах), так и при одноразовом (обычно при сдавлении). В последнем случае переломы ребер располагаются как бы по одной или нескольким анатомическим линиям. По особенностям переломов ребер возможно дифференцировать условия, при которых они возникли.
Морфологические признаки переломов ребер при деформации изгиба
Переломы ребер:
а — локальный;
б — конструкционный:
1,3 — повреждения со стороны наружной пластинки;
2, 4 — повреждения со стороны внутренней пластинки
Отломки ребер своими острыми концами могут повреждать не только париетальную плевру, но и причинять серьезные ранения внутренних органов (легких, сосудов, сердца).
При ударах тупым твердым предметом с относительно небольшой повреждающей поверхностью ребра ломаются в месте приложения силы. В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы грудной клетки. Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудных клеток различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700—2000 Н, для цилиндрической — 3000—3500 Н.
Локализация переломов ребер (заштриховано)
при компрессии в сагиттальном направлении
в зависимости от формы грудной клетки:
а — плоская;
б — цилиндрическая;
в — коническая
Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме. Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для компрессии грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках с наибольшей кривизной и меньшей прочностью. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.
Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.
Имеется определенная взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и даже одновременно по лопаточной и средней подмышечной (или передней подмышечной) линиям.
Повреждение ребер при «перемещающейся» компрессии грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Г рудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление.
Ребра на стороне наезда обычно разрушаются более значительно, чем на стороне, подвергшейся деформации в конце переката. Этому способствует первичный удар колесом автомашины в начале наезда и своеобразный соскок колеса в конце переезда.
Повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника твердыми тупыми предметами встречаются несколько реже и обычно регистрируются при транспортных происшествиях и падениях с высоты.Переломы позвонков в различных отделах неравнозначны как по частоте встречаемости, так и по их тяжести и исходу.
Позвонки — чаще их отростки (остистый, поперечные) — могут повреждаться от непосредственного воздействия тупых предметов, в то время как переломы тел позвонков (особенно в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую) являются следствием непрямой травмы.
Внешнее воздействие сзади и сзади сбоку на позвоночник на уровне верхнегрудного отдела вызывает не только перелом поперечных и остистого отростка, но и разрушение задних отделов тел грудных позвонков (при целости передней продольной связки). При таком механизме травмы довольно часто возникают повреждения в среднем и нижнем отделах шейной части позвоночника вследствие инерционного переразгибания («хлыстообразные переломы»).
Наиболее опасны переломы в шейном отделе позвоночника с вовлечением в травму шейного отдела спинного мозга. Такие повреждения нередко наблюдаются при падении с высоты на голову. Степень выраженности лордоза в зависимости от положения головы в момент удара определяет преимущественное повреждение тел позвонков или их задних отделов и дужек. Деформации и разрушения шейного отдела позвоночника могут быть минимальными (подвывихи, самовправляющиеся вывихи и др.) и не всегда диагностируются рентгенологически. Подобные повреждения встречаются при транспортной травме (удар головой при падении с движущегося велосипеда, мотоцикла и др.), падениях на голову с небольшой высоты и др. При этом (как и в случаях переломов латеральных отделов позвонков) в травматический процесс могут вовлекаться не только шейный отдел спинного мозга, но и позвоночные артерии, что обусловливает их тромбозы и нарушения мозгового кровообращения.
Вертикально направленные нагрузки на позвоночник (падение на ноги, ягодицы, голову, плечи) вызывают сжатие межпозвонковых дисков и тел позвонков в соответствии с положением позвоночника в момент удара (уменьшение или увеличение лордоза или кифоза, изгиб в сторону). Возникают разрывы межпозвонковых дисков и компрессионные повреждения тел позвонков.
Повреждения таза
Таз — очень прочное образование (для его разрушения при сдавлении необходима нагрузка в 10 000—15 000 Н). Переломы тазовых костей возникают при очень сильных ударах, например при автомобильной травме, падении с большой высоты. При ударе тупым предметом спереди наибольшие разрушения локализуются в области горизонтальных ветвей лобковых костей и лонного бугорка. Нередко наблюдается растрескивание тела лобковых костей с образованием мелких осколков; поврежденными могут оказаться и седалищные кости, но основные повреждения располагаются в переднем полукольце.
Локализация наиболее характерных переломов таза
При ударе тупыми предметами сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы; при ударе тупыми предметами сзади наибольшие разрушения костей происходят также непосредственно в месте приложения силы, возникает поперечный перелом крестца, а также повреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
Анализ морфологических особенностей повреждений компакты тазовых костей дает возможность устанавливать характер деформации и их разрушения и тем самым судить о механизмах возникновения травмы.
Переломы костей таза нередко сопровождаются обнажением значительной поверхности губчатой субстанции, что приводит к скоплению крови в забрюшинном пространстве и обильной кровопотере.
Повреждения внутренних органов
Внутренние органы. При травме тупыми предметами возникшие повреждения не всегда полностью отражают характер и силу внешнего воздействия на тело человека. Внутренние органы могут травмироваться в значительной степени вследствие удара и сотрясения. Распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, печень, почки) вызывает растрескивание капсулы и разрыв ткани. Возникают повреждения щелевидной зигзагообразной формы, расположенные параллельно друг другу и всегда поперечно по отношению к направлению ударной волны.
Повреждение печени при воздействии тупого предмета
Воздействие ударной волны проявляется в виде кровоизлияния в области подвешивающих связок вследствие их перерастяжения, что особенно характерно для падения с высоты и автотранспортной травмы. При компрессиях массивными предметами полые органы могут повреждаться вследствие резкого подъема давления в их полостях. Наблюдаются так называемые буллезная эмфизема, разрывы переполненного пищей желудка, кишечника, наполненного мочевого пузыря. Сдавление тяжелыми предметами может привести к перемещению внутренних органов и повреждению их отломками костей.
Падение с высоты
Падение с высоты и возникающие при этом повреждения в судебной медицине рассматриваются как разновидность воздействия твердых тупых предметов. При этом свободно падающее тело ударяется о неподвижную поверхность (плоскость). Масштаб повреждений складывается из кинетической энергии свободно падающего тела и характера поверхности, на которую падает тело. Большое значение приобретает положение тела в момент соударения с плоскостью. При больших скоростях соударения даже о поверхность воды могут возникать явления сотрясения тела, ушибы, переломы и разрывы внутренних органов.В судебной медицине на основании морфологических данных принято различать несколько видов падения тела человека.
Падение на плоскости подразумевает падение человека из положения стоя или при его движении на основание, находящееся под ногами (почва, пол, асфальтовое или булыжное покрытие дороги и др.). При этом нередко возникают переломы костей верхних и нижних конечностей (например, перелом костей предплечья в «типичном» месте, Дюпюитреновский перелом голени, винтообразный перелом бедра и др.). Наружные повреждения в виде ссадин и кровоподтеков обычно незначительные, единичные. Как правило, отсутствуют признаки ушиба и сотрясение внутренних органов грудной и брюшной полостей. При падении человека, находящегося в вертикальном положении, и ударе головой могут возникать ушибленные раны, переломы костей черепа, ушиб и сотрясение головного мозга.
Объем травмы увеличивается (особенно в области головы), если телу человека при падении придается дополнительная скорость (толчок, удар). В зависимости от положения головы в момент соударения возникающие при этом трещины костей свода черепа распространяются преимущественно на свод или основание. Возникают очаги ушиба вещества головного мозга в области соударения и на диаметрально противоположной стороне (зона противоудара). Такая двойная локализация очагов ушиба головного мозга характерна для удара головою о неподвижное препятствие, в то время как при ударе тупым предметом по голове зона ушиба и кровоизлияния под оболочки и в вещество мозга формируется обычно в зоне соударения.
Падение с высоты до 10 м также характеризуется небольшим объемом наружных повреждений. Однако при падении с такой высоты возможно соударение не только боковыми поверхностями тела, но и падение на голову. Существует тесная взаимосвязь между характером повреждений костей свода черепа и анатомическим строением шейного отдела позвоночника.
При брахикефалической форме головы и относительно длинной шее (13—16 см) чаще возникают компрессионные переломы V—VI шейных позвонков, нежели переломы костей свода черепа. При длине шейного отдела позвоночника менее 13 см в первую очередь формируются переломы костей свода черепа. В случаях долихокефалической конфигурации черепа при падении на голову вначале повреждаются кости свода черепа, в то время как в шейном отделе позвоночника Повреждений можно не обнаружить.
Повреждения позвоночника в грудном и поясничном отделах при падениях в вертикальном положении определяются позой тела и степенью выраженности лордоза и кифоза. Так, при падении на выпрямленные ноги чаще повреждаются тела XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. При слабо выраженном кифозе (выпрямленная спина в момент «приземления») обычно разрушаются III—IV и IX—X грудные позвонки. В случаях падения на ягодицы (в положении сидя) чаще повреждаются XI—XII грудные и I—III поясничные позвонки. Кроме того, нередко регистрируются переломы костей таза (седалищные и крестца), винтообразные переломы ребер в задних отделах в сочетании с разрывами межреберных мышц переднего отдела грудной клетки. Могут также наблюдаться разрывы передней продольной связки шейного отдела позвоночника.
При падении «на плечи» повреждения формируются в зависимости от последующей траектории движения туловища.
Вследствие удара о плоскость спиной возникают повреждения лопаток, переломы тел позвонков в среднем и нижнем грудном отделах. В случаях сгибания туловища в момент удара, помимо повреждений лопаток, обнаруживаются многочисленные компрессионные переломы передних отделов позвонков грудного и поясничного отделов, переломы грудины.
Падение тела на плоскость при горизонтальном положении дает возможность регистрировать преимущественное повреждение на стороне соударения, особенно при наличии выступающих ограниченных неровностей или предметов.
В судебно-медицинской практике нередко встречаются случаи падения на лестничном марше, а возникающие при этом повреждения зависят не только от высоты падения, но и от дополнительной скорости, сообщаемой телу, например, при толчке рукой постороннего лица.
Самопроизвольное падение навзничь с высоты нижних ступенек лестницы сопровождается возникновением ссадин или даже ушибленных ран затылочной области, образованием трещин или переломов костей свода черепа, ушибами и кровоизлияниями в межлопаточной области и в мышцах спины вдоль позвоночника. Возможны изолированные переломы ребер, лопаток или сочетание их повреждений.
Падение с высоты середины лестничного марша сопровождается соударением верхней половины туловища по контуру тупого угла, образованному лестничной площадкой и нижними ступенями лестничного марша. Областью соударения оказывается затылочная область, как правило, выше лямбдовидного шва. Ссадины и кровоподтеки располагаются не только на спине, но и в области поясницы.
При падении с верхних ступенек лестничного марша нередко возникновение в затылочной области щелевидных ушибленных ран, расположенных в горизонтальном направлении, образующихся вследствие соударения о край нижележащих ступенек лестницы. Ушибленные раны, как правило, имеют карманообразное отслоение нижнего края. Ссадины и кровоподтеки на задней поверхности тела обнаруживаются в значительно большем количестве.
В случаях падения навзничь из положения стоя или на лестничном марше (особенно при условии придания телу дополнительной скорости в виде толчка или удара) могут возникать переломы костей черепа не только в задней черепной ямке, но и в передней — вследствие инерционного воздействия содержимого глазницы на горизонтальную пластинку лобной кости (на фоне общей деформации черепа).
При падении со значительной высоты (выше 10 м) определяющей становится величина кинетической энергии, получаемая телом вследствие падения. В условиях свободного падения скорость, приобретаемая телом человека, обычно возрастает в течение первых 10—12 с, после чего тело падает с равномерной скоростью из-за сопротивления воздуха.
В судебно-медицинской практике известны случаи падения с очень большой высоты (несколько сотен и даже тысяч метров) с благоприятным исходом, что объясняется явлениями амортизации: падение на склон занесенного снегом оврага, амортизация взрывной волной и др.
Падение с большой высоты и соударение ногами характеризуется тем, что в момент соприкосновения с плоскостью другие части тела по инерции продолжают свое движение. Возникают отрывы внутренних органов и даже их перемещение в направлении падения.
Довольно характерны и переломы костей скелета: переломы пяточных костей, вколоченные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, компрессионные переломы в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника. Встречаются кольцевидные переломы основания черепа вокруг большого затылочного отверстия с внедрением шейного отдела позвоночника в полость черепа.
При соударении головой обнаруживаются переломы костей свода черепа с продолжением на основание, компрессионные переломы в шейном или верхнегрудном отделе позвоночника, разрывы или отрывы и перемещения внутренних органов в направлении падения.
Повреждения при падении с большой высоты и ударе какой-либо стороной тела по существу не отличаются от травматизации при ударе тупым предметом с широкой плоскостью.
Следует иметь в виду, что в процессе падения (в том числе и с большой высоты) отдельные части тела могут ударяться о выступающие предметы со значительной силой. При этом возникают повреждения, характерные для удара подобными предметами, с образованием своеобразных ссадин, кровоподтеков, ран и даже отрывы конечностей или расчленение тела.
Повреждения тела при падении с большой высоты на частокол
Повреждения, причиняемые частями тела человека
Повреждения, причиняемые частями тела человека, оцениваются как разновидность травмы тупыми предметами и в судебно-медицинской практике встречаются нередко. Они могут возникать вследствие удара кулаком, ладонью, ногтями, обутыми ногами, головой, зубами. При ударе кулаком возникают кровоподтеки и даже ушибленные раны (особенно в местах, где кость прилежит близко к коже). Возможны переломы (например, костей носа, челюсти, ребер), ушибы и сотрясения головного мозга. Известны случаи рефлекторной остановки сердца при ударе в область пятого межреберья слева, надчревную область, переднебоковую поверхность шеи.Удар ладонной поверхностью кисти может оставлять следы в виде кровоподтеков, повторяющих ее форму.
Кровоподтек
от удара ладонью
Удар ребром ладони по переднебоковой поверхности шеи может вызвать перелом хрящей гортани, травматизацию сосудисто-нервного пучка и связанную с этим рефлекторную остановку сердца. В ряде случаев такая травма является причиной базальных субарахноидальных кровоизлияний.
Сдавление пальцами обычно сопровождается не только возникновением кровоподтеков (соответственно концевым фалангам), но и ссадинами, возникающими от давления (полулунные) или скольжения (полосовидные) свободного края ногтей. Неодинаковое количество ссадин и кровоподтеков, например, на переднебоковой поверхности шеи, позволяет сделать предположение о том, какой рукой — правой или левой — осуществлялось сдавление.
Удары обутой ногой могут сопровождаться негативным отпечатком частей обуви, ссадинами, кровоподтеками, переломами костей и повреждениями внутренних органов.
Повреждения зубами человека при укусах представляются в виде симметрично расположенных дуг, образованных кровоизлияниями и осаднением. Эти кровоизлияния и осаднения формируются за счет давления жевательной поверхности зубов и, являясь их негативным отпечатком, в случаях индивидуальных дефектов и особенностей приобретают важное криминалистическое значение.
Следы от укуса зубами человека
