В медицинской практике наиболее часто встречаются повреждения, возникшие вследствие разнообразных механических воздействий.
Различные повреждения механического происхождения встречаются неодинаково часто, что зависит от многих причин. Совокупность однородных травм у отдельных групп населения, находящегося в аналогичных условиях труда или быта, принято называть травматизмом. Выделяют несколько видов травматизма.
Производственный травматизм:
1) промышленный,
2) сельскохозяйственный. Непроизводственный травматизм:
1) бытовой,
2) спортивный. Транспортный травматизм:
1) автодорожный,
2) железнодорожный,
3) водный,
4) воздушный. Военный травматизм:
1) военного времени:
а) боевая травма,
б) небоевая травма,
2) мирного времени.
В практической деятельности судебно-медицинского эксперта производственный травматизм встречается редко и обычно является следствием несоблюдения правил техники безопасности.
Сельскохозяйственный травматизм, как и промышленный, связан с внедрением и освоением новой техники. Повреждения, которые возникают на производстве, большей частью связаны с нарушениями трудовой дисциплины, в частности с алкогольным опьянением. Борьба с пьянством имеет важное профилактическое значение в снижении не только производственного, но также транспортного и бытового травматизма.
Все средства, которыми могут быть причинены механические повреждения, принято подразделять на оружие — изделия, специально предназначенные для нападения и обороны, орудия — изделия, имеющие бытовое или производственное назначение, и предметы — все другие средства, не имеющие прямого назначения (палка, камень и др.).
Квалификация средства, которым было причинено повреждение, является ли оно оружием, относится к компетенции органов следствия и суда, в связи с чем в судебной медицине такие средства чаще обозначаются как «орудие травмы» или «повреждающие предметы».
При травматизации не имеет принципиального значения, находится ли тело человека (или его часть) в покое, а движется повреждающий предмет или наоборот. Характер же и свойства повреждений определяются не только видом предмета (орудия, оружия), но и энергией, направлением, углом и другими условиями воздействия. Основным механизмом травмы при действии повреждающего предмета по отношению к телу человека является удар или сдавление. Однако наблюдается и такое воздействие, при котором образуются растяжения, скольжение, кручение, разрыв и даже отрыв отдельных частей тела.
В задачи судебно-медицинского эксперта входит не только конкретизация повреждающего предмета (орудия, оружия) по свойствам и особенностям травмы, но и выделение основного повреждения, приведшего к смертельному исходу.
Все предметы (оружие, орудия), которыми могут быть причинены механические повреждения, в судебной медицине принято подразделять в зависимости от способа их воздействия на дробящие или тупые твердые, острые и огнестрельное оружие. В соответствии с механизмом травмы различают повреждения ушибленные, рубленые, колотые, резаные, колото-резаные и огнестрельного происхождения.
Если в морфологии повреждений, возникших в результате воздействия тупых или острых предметов, весьма существенным и даже определяющим фактором является форма орудия, то при огнестрельных повреждениях основное значение имеет кинетическая энергия снаряда.
В клинико-морфологическом отношении механические повреждения подразделяют на кровоподтеки, ссадины, раны, сотрясения и разрывы органов, вывихи, переломы, размятие и отчленение (расчленение).
Причины смерти при механических повреждениях
Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.Повреждения, несовместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: травматическая ампутация головы, размятие (размозжение) головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов, разрушение спинного мозга в шейном отделе и др. Названные повреждения встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с большой высоты, огнестрельной травме и др.
Кровопотеря бывает обильная и острая. При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови ( 50—70 %, т. е. 2,5—3,5 л). Кровотечение при этом происходит относительно медленно, даже в течение нескольких часов.
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умерших от обильной кровопотери, наблюдаются характерные признаки; сухость и особая бледность кожных покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резкое мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.
Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из магистральных сосудов, даже в относительно небольших количествах (200—500 мл). При этом резко падает внутрисердечное давление и наступает острое малокровие головного мозга. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под эндокардом левого желудочка сердца обнаруживают полосчатые кровоизлияния — пятна Минакова. Они возникают вследствие резкого падения давления в полости левого желудочка и анемической аноксии головного мозга (перераздражение блуждающего нерва). Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.
Пятна Минакова
Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют нарушению целости костей черепа, однако могут наблюдаться и при отсутствии его переломов или трещин. Чаще встречаются при травматизации тупыми предметами. Ушибы собственно ткани мозга обычно диагностируют соответственно месту удара и на диаметрально противоположном полюсе (противоудар). В белом веществе головного мозга выявляют крупноточечные кровоизлияния. Диагностике помогает изучение обстоятельств дела, исследование мягких тканей головы и костей черепа, где могут быть обнаружены следы внешнего воздействия. При травме тупыми предметами возникают разнообразные виды повреждений головного мозга. Среди них различают: очаги ушиба, внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Последние могут сопровождаться дислокацией головного мозга. Поскольку компрессия головного мозга может развиваться постепенно, возможен «светлый промежуток», во время которого потерпевший способен совершать активные действия.
Базальное субарахноидальное кровоизлияние
Особое место занимают базальные субарахноидальные кровоизлияния, которые обычно являются следствием своеобразного патофизиологического состояния организма (болезненные изменения сосудов головного мозга, высокие артериальное и внутричерепное давления и др.). Базальные субарахноидальные кровоизлияния могут возникать в состоянии алкогольного опьянения, при физических напряжениях, в том числе и в ситуациях, связанных с травмой, что значительно осложняет оценку причинно-следственной связи наступления смерти с предшествующими событиями. Наряду с этим известны варианты возникновения базальных субарахноидальных кровоизлияний вследствие механических воздействий на тело человека. Так, например, при ударе тупым предметом в область переднебоковой части шеи (обычно при наличии особой разновидности анатомического строения сигмовидного синуса) возможно возникновение базального субарахноидального кровоизлияния. При дифференциальной диагностике базальных субарахноидальных кровоизлияний большое значение приобретают морфологические и биофизические методы исследования головного мозга, подтверждающие (или исключающие) его ушиб и сотрясение.
Повреждения спинного мозга обычно сочетаются с травмой позвоночника и, как правило, сопровождаются травматическим отеком, который развивается уже в ближайшие минуты после повреждения.
Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной остановкой его встречаются при сильных ударах в область грудной клетки. При этом часто обнаруживают ранее существовавшие болезненные изменения самого органа. Сотрясение значительной степени иногда способно вызывать разрыв мышцы сердца (чаще стенки правого желудочка, когда момент удара совпадает с периодом диастолы) с последующей тампонадой кровью полости околосердечной сумки. При ударах частями быстро движущегося транспорта и при падениях с большой высоты наблюдаются даже отрывы сердца
Сдавления органов излившейся кровью или воздухом встречаются, как правило, при повреждениях черепной или грудной полости, реже — спинномозговой в шейном отделе. Большое значение имеют величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность полости к растяжению.
Внутричерепные кровоизлияния травматического происхождения (например, эпи- и субдуральные) даже при объеме излившейся крови в 70—120 мл резко повышают внутричерепное давление, вызывая компрессию головного мозга и дислокацию его стволовой части.
Сдавление кровью сердца при кровоизлиянии в полость околосердечной сумки (тампонада) происходит вследствие повреждений сосудов или даже стенок предсердий или желудочков сердца. Возникает механическое сдавление правых предсердия и желудочка, а также полых вен, в связи с чем прекращается поступление крови в полость сердца.
Сдавление легких кровью, излившейся в плевральную полость, представляется менее опасным, поскольку легкие очень эластичны, а объем плевральных полостей значительный. Чаще наступает смерть от сдавления легких кровью и воздухом (гемопневмоторакс). Обычно смертелен двусторонний пневмоторакс, а из односторонних наиболее угрожающим для жизни является правосторонний (особенно клапанный).
Пневмоторакс может возникнуть не только вследствие проникающих ранений грудной полости, но и при закрытой травме груди и повреждениях ткани легкого отломками ребер..
Шок III и IV степени может явиться основной причиной смерти, когда повреждения сами по себе не приводят к смерти, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при травматизации так называемых шокогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг и др.). По существу визуальных морфологических признаков, характеризующих шок, нет. При исследовании трупа наблюдается картина остро наступившей смерти. Диагноз шока обычно ставят методом исключения других причин смерти при наличии повреждения шокогенных зон. При вторичном травматическом шоке спустя 5—10 ч отмечаются типичные морфологические изменения. В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании анатомических признаков тяжелой травмы, непосредственных последствий ранения местного характера (пневмогемоторакс, пневмогемоперитонеум и др.), патологического депонирования крови в селезенке, печени, почках.
При микроскопическом исследовании в органах и тканях обнаруживают сосудистые расстройства, дистрофические изменения и некротические явления. Косвенным доказательством шока является отрицательная реакция «серебряного зеркала» с вытяжкой из печени (проба Русакова), поскольку при шоке гликоген из печени быстро исчезает.
Эмболии (жировая, воздушная, реже — тромбоэмболия, очень редко — тканью размозженной печени, пулей, попавшей в сосуд и др.) как причина смерти встречаются нечасто, при этом имеет значение локализация (например, при тромбоэмболии) или массивность закрытия сосудов (жировая эмболия).
Жир в кровяное русло попадает не только вследствие переломов костей, но и при травматизации подкожной жировой клетчатки, даже при ушибах. Капельки жира, поступившие в кровяное русло, по диаметру значительно превышают просвет самых мелких сосудов, в связи с чем и закупоривают капилляры легких. В случаях неполного заращения овального отверстия (до 30 % всех вскрытий) жир из правого предсердия попадает сразу в большой круг кровообращения и может обнаруживаться в сосудах головного мозга, печени, почек и др. Обнаружение жировой эмболии является одним из доказательств прижизненности травмы. При микроскопическом исследовании в сосудах легких (или других органов) обнаруживают большое количество жировых включений (окраска Суданом 111). Мелкие сосуды и капилляры обычно полностью заполнены жиром. Кровенаполнение ткани легкого неравномерное. Наиболее массивная жировая эмболия возникает через 2—3 сут после повреждения. Из поздних осложнений, связанных с жировой эмболией, наиболее часто встречаются пневмонии или множественные милиарные очаги некроза в веществе головного мозга.
Воздушная эмболия возникает при открытых повреждениях венозных стволов. При попадании в кровяное русло относительно небольших количеств воздуха (5—7 мл) может наблюдаться благополучный исход вследствие растворения воздуха в крови.
Быстрое поступление 10—20 мл воздуха вызывает фибрилляцию желудочков и остановку сердца.
Смерть при механических повреждениях может наступить и вследствие осложнений, которые весьма разнообразны.
Одним из наиболее частых и грозных осложнений является острая почечная недостаточность, которая развивается как следствие травматического шока, острой кровопотери, обширного размятия мягких тканей. Травма в сочетании с болевым фактором и токсемией вызывает спазм сосудов почек, что приводит к снижению кровотока в их корковом слое с нарушением микроциркуляции и микротромбозами. Развитие распространенного диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС) крови вызывает острую почечную недостаточность.
В судебно-медицинской практике синдром ДВС встречается нередко, особенно в случаях длительного раздавливания мягких тканей, а также позиционного давления в случаях пережатия сосудов при определенном положении конечности. Местные явления довольно характерны: резкая отечность и пропитывание кровью некротизированных мягких тканей, а клиника соответствует так называемому краш-синдрому, вызванному продуктами распада и нарушенного обмена в поврежденных мягких тканях.
Среди других осложнений следует назвать поздние тромбоэмбол.
