В лечебных учреждениях применяется много диагностических и лечебных манипуляций, оказывающих влияние на морфологические проявления травм и заболеваний.
Так, в случаях смерти от механической травмы в результате произведенных хирургических вмешательств значительно изменяется первоначальный вид повреждений (иссекаются края ран, удаляются поврежденные органы, производится трепанация черепа и др.).
При проведении реанимации и интенсивной терапии могут не только травмироваться ткани (ребра), но и возникать изменения нетравматического характера (морфологические, изменения реологии крови и др.).
В этих случаях судебно-медицинскому эксперту необходимо не только установить первоначальный характер повреждений, но отличить патоморфологические изменения, возникшие в результате болезни, от изменений, связанных с лечением. Большая роль в решении этих вопросов принадлежит медицинской документации. В особо сложных случаях приходится прибегать к допросам (через следователя) лечащих врачей с целью уточнения неясных и недостаточно отраженных в медицинских документах вопросов, касающихся первоначального вида повреждений и характера оказанной медицинской помощи.
В случаях обнаружения повреждений в результате реанимационных мероприятий судебно-медицинскому эксперту приходится решать вопросы не только о характере этих повреждений, но и о времени их возникновения. Реанимационные мероприятия производятся не только в преморбидном периоде, но и при клинической смерти, а в ряде случаев продолжаются и при наступившей биологической смерти. Повреждения могут возникнуть в любом из этих периодов.
В ряде случаев возникает необходимость дать экспертную оценку проявлениям травмы, с которой пострадавший поступил в лечебное учреждение, и, кроме того, оценку морфологическим проявлениям лечебных мероприятий и осложнениям при диагностических и лечебных процедурах, анестезии и др., а также влияния лечения на течение и исход травмы. Поскольку решение этих вопросов представляет значительные трудности, то в ряде случаев экспертиза производится не одним, а несколькими экспертами, с привлечением врачей-специалистов высокой квалификации.
При обнаружении в процессе экспертизы дефектов диагностики и лечения в догоспитальном и госпитальном периодах эти случаи обсуждаются на клинико-анатомических конференциях.
Скоропостижная смерть. Значительное место в экспертной практике занимают судебно-медицинские исследования трупов лиц, умерших скоропостижно, что составляет 25—30 % всех секционных случаев.
Скоропостижной называют быстро наступившую, неожиданную для окружающих смерть, которая наступила на фоне кажущегося здоровья от скрыто протекавших и остро развившихся заболеваний.
Примечание. В медицинской литературе, особенно зарубежной, синонимом «скоропостижной смерти» является термин «внезапная смерть». В судебной медицине используется термин: «скоропостижная смерть».
Скоропостижная смерть — это всегда ненасильственная смерть, поскольку она наступает от заболеваний (здоровый человек скоропостижно не умирает).
Как видно из самого определения, скоропостижную смерть характеризует быстрота ее наступления (от нескольких секунд до 1 суток) и неожиданность для окружающих (поскольку умерший до того казался здоровым). Именно эти обстоятельства делают скоропостижную смерть подозрительной, похожей на насильственную, вследствие чего трупы лиц, умерших скоропостижно, становятся объектом судебно-медицинского исследования.
Как показывает практика, условия и обстоятельства, при которых наступает скоропостижная смерть, могут быть самыми различными. Скоропостижная смерть может наступить на работе, на улице, в транспортном средстве, в ванне, во время сна и т. п. Если смерть наступает в течение нескольких часов, то в атональном периоде могут наблюдаться симптомы, напоминающие симптомы отравления.
Органы дознания, направляя труп скоропостижно умершего для судебно-медицинского исследования, ставят перед экспертом вопрос о причине смерти, поскольку в подобных случаях без исследования трупа нельзя исключить возможность насильственной смерти. Участковые врачи, если умерший длительное время не обращался за медицинской помощью, не могут выдать в этих случаях свидетельство о смерти, так как не знают ее причины. Следовательно, основной задачей судебно-медицинского эксперта при исследовании трупов скоропостижно умерших является установление причины наступления смерти, наличия и характера заболеваний, приведших к смерти, исключения травмы или отравления. В экспертной практике редко, но встречаются случаи, когда заинтересованные лица пытаются представить дело так, что человек умер якобы от заболевания, а при исследовании устанавливается, что причиной смерти явилась травма.
Причины скоропостижной смерти
Скоропостижная смерть может быть вызвана самыми различными заболеваниями, но в разных возрастных группах одни из них встречаются чаще, другие — реже.Причины скоропостижной смерти в детском возрасте.
Скоропостижная смерть детей — быстрая и неожиданная среди кажущегося полного здоровья, без видимых предшествующих серьезных заболеваний, в медицинской литературе обозначается как синдром внезапной смерти детей (СВСД). Этим подчеркивается как быстрота наступления смерти, так и полиэтиологичность болезненных процессов, приводящих к ней.
По статистике скоропостижная смерть детей составляет от 0,5 до 20% всей детской смертности, причем 1/3 из этого количества приходится на возраст от 1 месяца до года, а из этой группы более 50 % приходится на смерть детей до 4 мес.
Основными, причинами, вызывающими скоропостижную смерть детей в возрасте до года, являются: нераспознанные при жизни инфекционные заболевания, прежде всего вирусные; гипоксические состояния, вызванные различными факторами центрального происхождения; аллергия к антигенам внешней среды, в частности к коровьему молоку (у детей с искусственным вскармливанием с применением высококонцентрированных молочных смесей); иммунодефицитные состояния; ряд других патологических состояний. Патогенетически при этих причинах смерти (кроме инфекции) имеют решающее значение неадекватные реакции детского организма, обусловленные гормональными и иммунологическими, нервно-рефлекторными факторами, приводящими к дисбалансу в деятельности основных жизненных систем организма.
Наступлению скоропостижной смерти детей способствует ряд внутренних и внешних факторов. Так, детская смертность среди недоношенных детей примерно в 10 раз выше. Чаще скоропостижно умирают дети, родившиеся незрелыми. Среди факторов внешней среды, способствующих скоропостижной смерти, на первое место следует поставить метеорологические: наибольшее число подобных случаев приходится на осень и весну, когда наблюдается резкая смена погоды и когда велика заболеваемость вообще и вирусными инфекционными болезнями в частности.
В школьном, подростковом и юношеском возрасте причинами скоропостижной смерти являются: инфекционные заболевания, болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем (пневмонии, ревматические поражения сердца, пороки развития) и др.
Причины скоропостижной смерти в молодом возрасте.
В молодом возрасте случаи скоропостижной смерти редки. Она может наступить от острой ишемической болезни сердца, в частности от такой ее формы, как острая коронарная недостаточность, а также от поражения сердца ревматического происхождения, заболеваний дыхательной и ЦНС, инфекционных болезней.
Особенностью скоропостижной смерти в молодом возрасте является малая выраженность морфологических проявлений заболеваний, обусловивших смерть. Это диктует необходимость тщательного судебно-медицинского исследования трупа с обязательным использованием методов лабораторных исследований (гистологического, вирусологического, биохимического и др.).
