БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ ДЛЯ ВРАЧЕЙ, РАБОТАЮЩИХ С УМИРАЮЩИМИ ПАЦИЕНТАМИ
Н.Д.Семенова, НИИ Пульмонологии МЗ Российской Федерации
Врачи, работающие в тех отделениях, где высока смертность, подвергаются воздействию значительного психологического стресса. Это доказано рядом исследований, объектом которых в одном случае были врачи, работающие в составе реанимационных бригад [15], в другом - врачи и медицинские сестры, работающие в блоке интенсивной терапии (БИТ) [11].
В медицинском институте врача отнюдь не готовят к тому, что надлежит делать в тех случаях, "когда ничего уже сделать нельзя", когда и современнейшие медицинские технологии,и фармакологическая помощь - равно утрачивают свое значение перед лицом уже неотвратимой смерти. Как надлежит вести себя с умирающим человеком? Как себя держать, соприкасаясь с реакцией горя его родственников?
Ощущение собственной беспомощности в подобных ситуациях приводит к усилению дискомфорта, врач переживает свою неадекватность, утрату профессиональной компетентности, испытывает сильное чувство вины.
Вообще говоря, поведение врачей, работающих в таких и подобных им отделениях, тяготеет к двум крайностям: дистанцирование либо полное слияние.
В первом случае врачом сознательно или бессознательно вырабатываются определенные психотехнические приемы защиты от стресса по типу "дистанцирования": "К этому невозможно привыкнуть, я просто надеваю маску", "Я отключаюсь, перестаю что-либо чувствовать", "Стараюсь отгородиться", "Действую автоматически, как робот, выключаю все свои чувства". Добавим, что в этих случаях врачи также прибегают к использованию черного юмора.
В итоге, картина предстает следующая: маскообразный облик и роботообразное поведение врача, стена из высоких медицинских технологий, возведенная между врачом и умирающим человеком. Всегда ли клиническая необходимость лежит в основе использования болезненных и весьма дорогих методов лечения тяжело больных, или это есть некое убежище, неосознанный способ защиты, попытка врача каким-то образом смягчить возникающее чувство вины, чувство собственной беспомощности и несостоятельности? Врач сокращает время контакта с умирающим, стараясь при этом всячески обезличить такой контакт. При общении с пациентом речь такого врача изобилует разного рода клише ("Все будет хорошо"); врач чувствует явное облегчение, когда пациент отвечает клише на его клише ("Хорошо, спасибо"). С умирающим обращаются либо как с недочеловеком, либо как с малым дитятей. А сам умирающий остается один на один со своим кризисом, в полной изоляции, в условиях, отнюдь не приличествующих все еще живому человеку, до последней своей минуты думающему, чувствующему, страдающему. Лишь иногда ему удается прорвать эту завесу молчания, пересказав быть может всю свою жизнь за те несколько коротких минут, когда его, умирающего, транспортирует в реанимацию какая-либо случайная медсестра, становящаяся в этот момент самым желанным человеком, разделившим тяжкий психологический груз исповеди.
Другая крайность вырисовывается следующим образом. Между врачом и умирающим больным образуется глубокая личностная связь, особенно усиленная в тех случаях, когда больной является ровесником врача, и во многих своих жизненных устремлениях они сходны.
Тогда пациент как бы вторгается в жизнь врача, а врач связав, себя многозначными эмоциональными узами с умирающим и стараясь заменить собою всех лечащих врачей, в своей глубокой личностной вовлеченности подчас с трудом отделяем от родственников больного. Вместе с последними он, он по-детски, протестуя, отрицает неотвратимость смерти ("Не смей покидать меня!"), после смерти пациента неизбежно испытывает все тягостные переживания "работы горя" [8, 10, 12], не понимая психологической сущности происходящего с ним, и, с силу этого, еще более утрачивая свою профессиональную идентичность.
Обе крайности одинаково пагубны с точки зрения их влияния на личность врача. Они вносят свой вклад в профессиональные и личностные деформации, обуславливая так называемый "синдром сгорания (или выгорания) личности" врача [9, 17]. Это емкое выражение, "выгорание личности", главная причина которого - психологическое переутомление, принадлежит американскому психологу Maslach [14] и обозначает целый спектр явлений, среди которых - психосоциальная опустошенность (или исчерпанность), уплощение и взрывчатость эмоций, склонность к конфронтации с клиентом (в данном случае, с умирающим пациентом), потеря ценности ориентаций, физическая и психическая усталость и т.п.
Необходимость в психотерапевтической помощи и в специальной профессиональной подготовке для тех врачей, которые сознательно выбирают подобный вид медицинской деятельности - не вызывает сомнений. Каковы приемы профилактики, или замедления "выгорания"? Как, оставаясь сензитивным к страданиям умирающего человека, не утратить свой профессиональной идентичности, быть рядом и в то же время быть отстраненным?
На наш взгляд, наилучшим и наиболее оптимальным на сегодняшний день способом решения этих проблем являются так называемые балинтовские группы для врачей, работающих с умирающими пациентами.
Балинтовские группы: история и современные тенденции
Первые тренинговые семинары для врачей общего профиля были организованы в 50-х годах в Лондоне на базе знаменитой Тавистокской клиники Михаэлем Балинтом (Michael Balint), психоаналитика венгерского происхождения, проходившим анализ в Будапеште у известного Sandor Ferenczi, ближайшего соратника Фрейда. В своей знаменитой, ставшей классической, работе "Доктор, его пациент и болезнь", впоследствии неоднократно переиздававшейся [2], Балинт изложил основы проведения подобного рода семинаров. Имя Балинта и закрепилось за методом.
Программа групповых занятий для практикующих врачей была нацелена на улучшение их профессиональных качеств путем привлечения внимания к психологическим аспектам работы с больным, к отношениям в диаде "врач-больной". Представляемый кем-либо из участников семинара "случай, вызвавший затруднения", служил объектом всестороннего, не ограниченного только лишь соматической стороной, рассмотрения. Занятия в балинтовской группе позволяли обеспечить определенный сдвиг в самосознании врача, позволяли достичь - если использовать выражение знаменитой "формулы Балинта"- "ограниченных, хотя и значительных изменений" не только в профессиональной жизни, но и во всех аспектах бытия доктора [2], творчески используя заложенный в отношениях "врач-больной" терапевтический потенциал в каждодневной клинической практике.
Начавшись с семинаров для врачей общего профиля, балинтовские группы вскоре распространились и на другие категории медицинских работников, охватив медицинских сестер, студентов-медиков, врачей-специалистов. Отметим попутно, что развернувшееся балинтовское движение распространилось также и на другие группы профессионалов - появились аналогичные семинары для социальных работников, для учителей, работающих с трудными детьми [5, 16] и т.д. Была создана Международная Балинтовская Федерация, президент которой, Jack Norell (один из авторов получившей широкую известность книги "Шесть минут для пациента" [3]), ратовал за переход "от центрированной на болезни медицины - к медицине, центрированной на пациенте". В целом, балинтовские группы внесли существенный вклад в повышение психологической и общей культуры врачей [13].
Широкое распространение балинтовские группы получили во Франции [7]. Так, в начале 60-х там стали появляться первые тренинговые семинары. Herzlich [7] приводит результаты своего в течение нескольких лет проводившегося наблюдения за работой таких групп. Участие в группе позволило многим врачам преодолеть некоторые негативные тенденции современной модели врачевания (в частности, издержки узкой специализации), творчески использовать позитивный потенциал своей субъективности и пристрастности. Вместе с тем, автор справедливо отмечает недопустимость противопоставления врачей, прошедших балинтовские группы, тем их коллегам, которые придерживаются доминирующей на сегодняшний день модели врачевания. И те и другие, отмечает Herzlich, "остаются все-таки на позициях медицины", желают прежде всего "чувствовать себя врачами" [7]. Как неоднократно подчеркивал сам Балинт [2], укрепление "профессионального Я" доктора является основным критерием успеха подобного рода групп. Хотя врач, работающий по балинтовской системе, "смотрит прежде всего на пациента, а потом уже на болезнь" [7].
В балинтовском движении выделяют особую ветвь - группы для врачей, работающих в отделениях с высокими показателями смертности [6, 9, 13]. Речь идет прежде всего о таких отделениях как онкологическое, гематологическое, кардиологическое, БИТ, реанимационное отделение, отделения, где скапливаются больные с тяжелой легочной патологией.
В рамках оставшейся части статьи мы остановимся на балинтовских группах данного типа, описав коротко процедуру проведения подобного рода групп, а также некоторые содержательные аспекты работы группы, опираясь при этом как на данные литературы, так и на собственный опыт проведения подобных семинаров для врачей на базе Института пульмонологии МЗ РФ.
Процедура проведения балинтовской группы
Группа врачей, численностью от 8 до 12 человек ( так называемая, "малая группа"), встречается каждые 1-2 недели (продолжительность встречи-семинара 1,5-2 часа) на протяжении нескольких лет. В процессе занятия участники семинара рассказывают о своих клинических наблюдениях, случаях из практики, и обсуждают их. Каждый случай может служить предметом обсуждения всей группы. Врач, предлагающий вниманию группы "свой" случай, "своего" пациента, описывает свои взаимоотношения с последним, приводя множество дополнительных сведений, делясь собственными размышлениями и чувствами по поводу данного случая, заканчивая, быть может, некоторой профессиональной дилеммой, которую он предлагает рассмотреть на семинаре.
Ведущими данных семинаров являются психологи или психиатры (1-2 человека), как правило, психоаналитической ориентации. Стиль ведения занятий - недирективный. В фокусе групповой работы, как уже отмечалось, отношения в диаде "врач - больной", как они складываются при ведении больных с тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями.
В роботе балинтовской группы может использоваться ряд известных тренинговых методов и психотерапевтических приемов: ролевые игры, элементы психодрамы (в частности, используется фигура "протагониста" - врача, представляющего на суд группы "свой" случай, и находящегося в течение длительного времени в центре внимания группы), тренинг сензитивности, приемы эмпатического слушания, приемы невербальной коммуникации и т.п.
Как видим, балинтовская группа существенно отличается от других, принятых в медицине систем обучения. Это группа и тренинговая, и психотерапевтическая (поддерживающая), но прежде всего - группа исследовательская [4]. Речь идет об исследовании отношений "врач - больной", исследовании "слепых пятен" доктора в его взаимоотношениях с пациентом.
Интервал между встречами балинтовской группы, составляющий 1-2 недели, вполне достаточен для того, чтобы не превращать группу в сугубо психотерапевтическую. Последнее нежелательно в силу ряда причин. Врачи, участвующие в семинарах, могут быть профессионально связаны друг с другом, могут находится в определенных отношениях, обусловленных ролевой иерархией,требованиями субординации, могут быть актуально вовлечены в те или иные конфликты, неизбежные в любых коллективах и т.п. В силу этого более целесообразным является создание таких групп в рамках системы повышения квалификации, объединяющей врачей, работающих в разных клиниках, в различных регионах.
Содержательные аспекты работы балинтовской группы
Работа балинтовской группы для врачей, имеющих дело с умирающими пациентами, строится на основе общих принципов, разработанных Балинтом применительно к группам для врачей общего профиля [2]. Специфика данного рода групп вытекает из того ряда сложнейших вопросов, встающих перед врачом. Среди таких вопросов, кроме приведенных в начале статьи, могут быть следующие: Насколько правдив должен быть врач с умирающим пациентом и его родственниками? Поможет ли раскрытие всей правды пациенту достойно встретить смерть, или ухудшит его и без того критическое состояние? Когда говорить правду? Как ее говорить? Что явится наиболее тяжелым для пациента? и т.п. Не существует и не может существовать готовой "формулы ответа" на эти вопросы, тем не менее, опыт участия в работе балинтовской группы может способствовать прояснению этих сложных моментов и осознанному выбору врачом той единственно верной позиции в каждом уникальном и неповторимом клиническом случае.
Работа балинтовской группы для врачей, имеющих дело с умирающими пациентами, может быть описана как состоящая из ряда этапов, внутренне связанных со степенью зрелости группы.
1
На первом этапе один из участников, действуя как протагонист, представляет вниманию коллег краткое (2-10 мин.) сообщение о каком-либо случае его взаимодействия с умирающим пациентом, о том случае, который он "не может забыть", о случае, "оставившем глубокий след", когда "с точки зрения медицины все было сделано безупречно, но осталось какое-то тяжелое чувство" и т.п.
Сообщение протагониста менее всего ориентировано на традиционный клинический разбор, отличаясь от последнего прежде всего вписанностью представляемого случая в жизненный контекст самого врача.
Ведущий побуждает протагониста к тому, чтобы тот излагал материал "в свободной форме", пытаясь отойти от стандартов традиционных клинических конференций и разборов, в данном случае, например, КИЛИ (комиссий по исследованию летальных исходов), хотя рассказ протагониста может то и дело сворачивать на привычную колею упроченных многолетним опытом стереотипов.
"Свобода изложения допускает многое: здесь можно поделится своими мыслями и чувствами, пришедшими в голову фантазиями, не имеющими на первый взгляд никакой рациональной связи с предметом изложения; возможно и введение некоего гедонистического измерения, коему нет места в традиционной модели врачевания ("Он болел и умер потому, что не испытывал никакого удовольствия от жизни"); и акцентирование эмоционального воздействия пациента на врача ("Он мне очень нравится", "по-моему он хороший/плохой человек"), зависимости от пациента ("Я чувствую себя обязанным...") и т.п.
2
После выступления протагониста остальным участникам предлагается "рассмотреть это сообщение со всех сторон", обращая внимание на поведение протагониста в ситуации "здесь-и-теперь", на форму подачи материала, его содержательную сторону, подмечая невербальные знаки и проявления протогониста (паузы, вздохи, понижения и повышения голоса, позу, жесты, мимику и т.п.). Участники описывают также общее впечатление от услышанного: сделано ли сообщение наспех, либо характеризуется обстоятельностью; оставляет ли сообщение тяжелое впечатление, либо является светлым,возвышенным.
Исследование поведения протагониста отнюдь не предполагает заострения внимания на его личностных качествах. Интересуют прежде всего действия врача, его решения, его реакция в строго определенных ситуациях, жестко очерченных рамками профессиональной деятельности. Протагонисту могут задаваться вопросы типа: "Почему вы сказали пациенту такие слова?", "Почему вы сделали такой жест?", "Почему вы приняли это решение?" и т.п.
3
Теперь каждый из участников говорит о чувствах, которые он испытывал во время изложения протагонистом случая. Была ли это усталость, возникал ли дискомфорт, появлялось ли сочувствие врачу или его пациенту и т.п. Поощряется изложение чувств языком картин-фантазий. Здесь может помочь специальная техника "Тренинг воображения", описанная Drees [6] применительно к его работе с так называемыми Гематологическими балинтовскими группами для врачей, работающих с умирающими от лейкемии пациентами.
Различные методы , образы и фантазии участников группы, представляя собою весьма ценный материал, выступают подобно фрагментам незавершенной картины, которую еще предстоит сложить. Так, шаг за шагом, идя в обход традиционных, в учебниках описанных приемов клинического мышления, выстраивается картина пациента и его "нездоровья". В результате этого "традиционный диагноз", с его акцентированием физических знаков, дополняется неким всеобъемлющим диагнозом с отчетливо звучащими "обертонами сознательного и бессознательного" [4].
4
Внимание вновь обращается к протагонисту, который пробует соотнести услышанное с собственной позицией. Он отмечает то, что кажется ему близким, вызывающим ощущение некоего резонанса. Он отмечает также удивившие его моменты, содержащие нечто принципиально новое для него.
В группе растет понимание того, что факты, которым вовсе не придавалось значения, могут стать решающими, а сами ситуации уже представляют как более сложные и тонкие. Врач вдруг понимает, что бессознательно идентифицировал себя с пациентом ("В его возрасте я тоже хотел покончить счеты с жизнью"); либо оказался во власти враждебных чувств, восходящих к его собственному детскому опыту, в силу чего усвоил резкий тон по отношению к жалобам и просьбам больного; либо больной явился неким средством самовыражения для него ("Он меня подвел - он умер").
На этом этапе протагонист может пойти дальше по пути самораскрытия, стимулируемый принятием, пониманием и поддержкой, исходящими от ведущего и коллег.
5
Рассказ протагониста помогает группе идти по пути самопознания, способствует высвобождению страхов и чувства вины, устранению разного рода табу, окружающих смерть, и восстановлению ее (смерти) религиозной и мистической значимости. В этом может помочь знакомство с работами психологически ориентированных врачей, таких как Kubler-Ross [10], работами, имеющими сильное религиозное звучание, а также другими [8,12], обеспечивающими некую карту, по которой можно прослеживать свой путь, работая с умирающим и его близкими, позволяя горю идти своим путем, не подрывая жизни и здоровья. Врачи начинают понимать, что значит помочь, когда ничем уже не поможешь, начинают постигать тонкое искусство находиться рядом с умирающим человеком, будучи привязанным и отстраненным в одно и то же время.
В результате - улучшается взаимодействие врача с умирающим и его близкими, за счет понимания "работы горя" как личностного достижения и личностного роста [8,12,10], за счет открытости врача по отношению к пациентам, имеющим различные религиозные и философские установки по вопросам смысла жизни и смерти, и понимания того многообразия путей, которыми идут тяжело больные пациенты, видя уж показавшийся горизонт смерти.
6
На этом этапе вводятся различные формы диалога (понимаемого по Роджерсу ) с протагонистом, а также ролевые игры.
Следует заметить, что на данном этапе очень высока эмоциональная напряженность, зависимость протагониста от группы, когда последняя бессознательно может начать вести себя по отношению к протагонисту так, как ведет себя его пациент, либо он сам по отношению к своему пациенту.
Роль лидера, внешне закамуфлированная, здесь исключительно важна. Именно лидер следит за "исправным" функционированием группы, стремясь избегать неконструктивной агрессии. Ибо в условиях, в которых действует подобная группа, тенденции к таким реакциям быстро набирают силу и могут даже привести к взрыву. Лидер должен также предотвращать те моменты, когда протагонист начинает чувствовать себя изолированным, выводить группу из тупика, когда из-за вполне понятного сопротивления участники увязают в непродуктивных дискуссиях, касающихся теоретических или этических аспектов обсуждаемого случая, либо в чисто технических, лечебных или фармакотерапевтических тонкостях.
7
Hа более зрелом этапе развития группы, когда ее эмпатический потенциал углубляется, и в силу возросшего взаимного доверия ее участники чувствуют себя в безопасности, вводятся ролевые игры, включающие те или иные приемы идентификации с умирающим пациентом, когда кому-либо из участников предлагается некоторое время побыть в роли своего пациента.
Осознание врачом своей собственной смертности и всех тех страхов, которые сопутствуют этому, может быть усилено введением приемов, используемых датским психологом Agger [1] в его работе с врачами-онкологами. В рамках данной статьи мы приводим их полностью.
Воображаемая прогулка к гробу и внутрь его
"Вы в церкви - в той церкви, которая вам хорошо знакома. Вы прогуливаетесь и смотрите вокруг. Вы видите гроб, стоящий напротив алтаря. Вы подходите ближе к нему и видите, что это вы сами находитесь в нем, и вы - умерший. Вы смотрите на себя и видите, что значит быть мертвым. Вы рассматриваете свои глаза, рот, лицо, все тело. Вы чувствуете, что лежите в гробу.
Вы - умерли. Ваши близкие собрались вокруг, чтобы сказать вам последние слова. Вы видите всех тех, кто пришел на ваши похороны. Один за одним, они начинают подходить к вам. Становясь перед гробом, каждый из них сначала благодарит вас за все хорошее, что вы сделали для него, затем обвиняет вас за то, что вы сделали плохого по отношению к нему, и за что он вправе вас обвинить, а затем - прощается с вами. Вы лежите и слушаете. Вы запоминаете выражение глаз этих людей, фиксируете те чувства, которые испытываете, слушая обращенные к вам слова.
Итак, позвольте теперь людям по очереди подходить к вам. Начинайте".
Воображаемая прогулка в смерть
"Вы умерли. Ваши чувства исчезли. Вы более не способны ощущать запахи. Какой из запахов вы хотели бы ощутить последним? Отныне вы не сможете ощущать вкус. Что бы вы хотели попробовать напоследок? Отныне вы ничего не сможете видеть. Что бы вы хотели увидеть в последний раз? Теперь вы не способны двигаться. Какое движение станет вашим последним движением? Теперь вы не способны чувствовать. Какое чувство вы хотите испытать напоследок? До какой вещи/какого предмета вам бы хотелось дотронуться в последнюю очередь? Что бы вы хотели услышать напоследок? Вы умерли. Сердце перестало биться... Прежде чем вы уйдете, постарайтесь описать своих близких, любимых людей и посмотреть как каждый из них будет реагировать на вашу смерть. (...)
Прошло пять лет с тех пор как вы умерли. Постарайтесь описать жизнь ваших близких. А затем возвращайтесь, откройте газа!"
Приведенные выше приемы дают ощутимый психотерапевтический и тренинговый эффект, позволяя врачу осознать собственную, глубоко в нем "засевшую" схему переживаний, связанных со смертью, ту схему, по которой он ориентирует свои действия и суждения, имея дело с умирающим.
Сами врачи отмечают несомненную пользу балинтовских групп прежде всего в качестве эффективной формы непрерывного профессионального образования. Они отмечают, что участие в группе способствует лучшему контакту с пациентом и, в силу этого, улучшению лечебного процесса в целом, когда отношения "врач - больной" уже видятся как некий двусторонний взаимообогащающий процесс. Почти все врачи, имевшие опыт участия в балинтовских группах, говорят об удовольствии от исполнения своей профессии, о возросшей удовлетворенности ею - в силу осознания роли собственной личности, собственной "философии жизни" в медицинском акте, несмотря на то, что участие в балинтовской группе ставит перед врачом новые проблемы и, вообще говоря, значительно усложняет его задачи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Agger, N.P.(1992). Professional Guide for The Death Journey//Paper presented at the Ist Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy, Kiel (Germany), September 16-19.
2. Balint, M.(1957). The Doctor, His Patient and the Illness, London, Pitman Medical Publishing Co.
3. Balint, E. and Norell, J.S.(1973).Edit. Six Minutes for Patient. London, Tavistock.
4. Barnet, B.R.(1978). The Balint Group and Unconscious Mental Life//Бессознательное: природа, функции, методы исследования.Тбилиси, Т.3,686-694.
5. Barnet, B.R.(1976).Learning, Training and Freedom to Feel//Paper read to Standing Conference for Advancement of Counselling,Seminar, Rugby, July.
6. Drees, A.(1989). Prismatic Balint Groups//Paper presented at the 10th International Congress of Group Psychotherapy, Amsterdam, August-September.
7. Herzlich, C.(1985).From Organic Symptoms to Social Norm: Doctors in a "Balint Group"// History and Antropology, Vol.2, 17-31.
8. Horowitz, M.J.(1990). A Model of Mourning:Change in Schemas of Self and Other//Journal of the American Psychoanalitic Association. Vol.38, No.2, 297-324.
9. Kempe, P., Lindner, I., and Sauter, M.,(1993). Professional Consequences and Chandge in Morale by Intervertions Aimed to Reduce the Risk of Burning Out//Paper presented at the 12th
World Congress on Psychosomatik Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
10. Kubler-Ross, E.(1969). On Death and Dying. New York:Macmillan.
11. Laubach, W., and Brown, C.E.M.(1993).Relief at Work - Does it ever Happen in Intensive Care?//Paper presented at the 12th World Congress on Psychosomatic Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
12. Lindemann, E.(1944). Symptomatology and Management of Acute Grief//Amer.J.Psychiat.,101:141-148.
13. Luban-Plozza, B., and Dickhaut, H.H.(1984). Praxis der Balint gruppen. Heidelberg.
14. Maslach, C.(1976).Burned-out//Humen Behaviour,Vol.5(9),16-22. 15. Meyer,W.L.F., and Balck,F.(1993).Physicians Thoughts about Resuscitation, Death and Dealing with the Relatives. A Gottschalk-Gleser Study in 76 Physicians Working on a Mobile Resusciation Unit//Paper presented at the 12th World Congress on Psychosomatik Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
16. Richardson,E.(1967).Group Study for Teachers.London,Routledge and Kegan Paul.
17. Zofnass, J.S., and Dowd, M.A.(1993).Comparison of Factors Motivating Health Care Workers to Work with AIDS, Cancer and Elderly Patients//Ibid.
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
А.И.Тащева, Ростовский государственный университет
В 1991 году впервые в нашей стане на частные средства (НПП "Луч", г.Москва и двух ростовчан) была создана и существует исключительно за счет благотворительных взносов граждан и предприятий психологическая лаборатория в гематологическом центре Ростовской областной детской клинической больницы.
Выбор места организации лаборатории объясняется не только желанием облегчить безмерные физические страдания детей, но и тем, что многие их проблемы (всепоглощающие страхи, одиночество, длительная изоляция от сверстников и пр.) могут решить только квалифицированные специалисты-психологи.
Психологи работают с каждым ребенком, находящимся на диспансерном учете гематолога; их родителями и медицинским персоналом центра.
Комплексный характер деятельности сотрудников лаборатории состоит также в принципиально новаторском совмещении самых различных форм и видов работы.
Профессиональная их работа (психодиагностика, психологическое консультирование психологическая коррекция и психопрофилактика) сочетается с организацией досуга детей (кружки по интересам, изучение и развитие творческих способностей ребят), с налаживанием и закреплением их социальных контактов с близкими, со стабилизацией их социальных связей с окружающими сверстниками и взрослыми. Все это служит мощным социально-психологическим фактором, поддерживающим установку ребят на жизнь; позволяет им избавиться от тяжелого ощущения социальной заброшенности, незащищенности, общественного пренебрежения и бессмысленности их дальнейшей жизни. Названные проблемы отягощаются серьезными материальными трудностями, которые испытывают большинство семей наших детей, так как их матери, как правило, вынужденно увольняются с работы, чтобы ухаживать за тяжело больными ребятами. Но дети остаются детьми - они, как и их здоровые сверстники, нуждаются в сколько-нибудь приличной одежде, игрушках. книгах, сладостях и, конечно же, в дополнительном питании. Психологи поздравляют детей с днями рождения, дарят им подарки к праздникам, по поводу ухудшающегося самочувствия, улучшающегося настроения и т.д.
В собственно профессиональной деятельности психологи используют традиционные и принципиально новые формы, методы и техники работы: от различных методик артистической терапии, визуализации проблем, куклотерапии до библиотерапии, элементов СПТ, ролевых игр и пр. При этом удается помочь детям, их родителям справляться с проблемами страхов (страх болезни, боли, смерти, одиночества и др.), с проблемой меняющегося под воздействием болезни и лечения образа "физического я" (ребенок полнеет, лысеет, быстро растет), со сложностями принятия болезни, диагноз которой зачастую вызывает психологический стресс в семье; с принятием ответственности за лечение и выздоровление либо психологическое принятие приближающейся смерти. Психологи успешно работают с агрессией и дефектами общения детей, с другими проявлениями РТSD - синдрома, состояния хронического стресса, в котором больные пребывают все годы лечения. Предметом нашей деятельности являются и взаимоотношения ребят с их больными и здоровыми сверстниками, родителями, другими родственниками, с персоналом отделения, с чужими мамами, которые находятся рядом. Для выздоровления детей актуальными оказываются проблемы психологической и социальной реабилитации после пережитого хронического посттравматического стресса, а также множество трудностей, свойственных здоровым детям, имеющим дефекты в знаниях, дефицит этических, учебных и прочих навыков, оказавшимся в ситуации педагогической запущенности.
Названные проблемы могут существенным образом деформировать психологический статус любого человека, тем более ребенка и, конечно же, хотя бы частично, демонстрируют актуальность психологической помощи ребятам и их близким.
Психологи имеют развернутые психологические портреты детей, следят за динамикой их психологического статуса, выявляют качество и иерархию их проблем, работают над минимизацией и разрешением последних. Часть детских проблем и заявок на работу с ними называют медики.
Очень непростыми являются проблемы медицинского персонала гематологического центра: тяжесть соматического состояния большинства пациентов, сомнительные перспективы их выздоровления, относительно высокая смертность, иерархия собственных (обоснованных и нет, осознанных и нет) страхов, личные и семейные сложности сотрудников, адекватные и неадекватные формы психологической защиты от непростых проблем, возникающий в работе с тяжело больными детьми, их родителями и т.д.
Наряду с приведенными выше трудностями, у психологов лаборатории зафиксированы более выраженные, чем у медицинского персонала центра, проявления психологической истощаемости, "психологического сгорания". Причин этого состояния множество. Вместе с тем, нами эмпирически зафиксировано, что психологи, работая с ребенком, до 85% времени общаются с ним "глаза в глаза", вглядываясь, таким образом через "зеркало души" в душу страдальца и, следовательно, беря на себя тяжесть его психологических проблем. Врач же, при всей позитивности его отношения к ребенку, с разной степенью осознанности избегает смотреть в глаза страдающего; сердится, видя снова хнычущего, обижается, если ребенок не радуется его приходу... Врач смотрит в глаза больному максимум 10-15% времени общения с ним. Обычно это время, необходимое для определения цвета склер и коньюктивы глаз. Главный профессиональный интерес для врача представляют объективные характеристики состояния дитя, многочисленные результаты его исследований.
Психолог тоже не может работать без объективного инструментария, но он не может помочь человеку, не проникнувшись его болью, его субъективным представлением о страданиях, перспективах и т.д. Дети и их родители не смущаются своей "слабости", не бояться "упасть" в его глазах, попросив о помощи. Подобный стиль общения психолога с клиентом задается спецификой деятельности психолога, он является одним из важных диагностических признаков успешности деятельности лаборатории. Однако эта специфика общения с необходимостью требует создания для психологов условий работы, способствующих их психологической и социально-психологической реабилитации, достойной материальной оценки их труда.
МЕТОДИКА МЕДИТАЦИИ СМЕРТИ КАК ИНСТРУМЕНТ ТАНАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ
Д.Дмитриев, Институт Человека РАН
1. В настоящее время очень ярко проявляется тенденция вытеснения смерти в нашей повседневной жизни. Это проявляется, например, в профессионализации смерти, она становится объектом деятельности сотрудников моргов, похоронных бюро, врачей, но не фактом собственной жизни. То есть, повсеместно происходит вытеснение смерти как личностной проблемы.
2. При этом необходимо отметить, что приготовление человека к жизни - обучение, воспитание, формирование необходимых навыков происходит в течение 15-20 лет, в то время как приготовление к смерти и обеспечение достойных человека последних месяцев и дней его жизни происходит лишь в единичных случаях. Только в последние годы хосписное движение получило развитие в нашей стране.
3. Одним из кирпичиков междисциплинарного подхода к решению проблемы приготовления к смерти и обеспечения достойной жизни терминальных больных является танатопсихология - психология смерти.
4. Кроме того, психология жизни всегда будет не полной, пока в нее не будет включена психология смерти, так как смерть наряду с рождением является одним из наиболее значимых фактов в жизни каждого человека.
5. В психологии смерти можно выделить три основных направления исследований, направленных на:
- изучение влияния осознания факта собственной смерти на личность человека и личности человека на время и условия протекания его умирания
- разработку методов работы с терминальными больными и психологического приготовления к смерти
- изучение переживаний,сопровождающих состояния временной (клинической, обратимой) смерти
6. Среди многообразия танатопсихологических методов можно выбрать для краткого представления методику "Медитации смерти", объединяющую вышеперечисленные направления, так как она построена с учетом результатов исследований опыта близости смерти (ситуации, аналогичные клинической смерти) и взаимовлияний жизни и смерти и является одним из методов работы в том числе и с терминальными больными.
7. Методика заключается в организации особым образом процесса целостного осознания места собственной смерти в структуре личности- своего рода задача на прояснение смысла смерти и жизни.
8. Методика медитации смерти является также одним из аналитических методов психологической коррекции, позволяющий осознать свои бессознательные представления о смерти и ее включенности в образ Я, освободится от связанных с этим страхов и добиться более полного принятия собственной жизни.
9. В основе методики лежит теоретическая модель "метода активной имажинации" К.Г.Юнга - наиболее развитая форма трансцендентной функции, реализуемая в форме групповой ведомой медитации и техник в духе инициационной терапии, позволяющих в течение одного-двух дней активизировать процесс осознания бессознательных содержаний и интегрировать их в целостную структуру личности. Эти вспомогательные техники являются более простыми формами той же трансцендентной функции (см. таблицу).
10. Для повышения ее эффективности и безопасности методика медитации смерти включается в рамки одного-двух дневного терапевтического марафона, посвященного проблеме собственной смерти и ее значения для участников группового процесса.
11. Ведущий группы организует процесс интеграции в сознании участников их собственных переживаний и содержаний бессознательного и при необходимости - переструктурирования жизненного сценария участников группового процесса.
12. В результате описанного группового процесса как правило происходит гармонизация отношения к собственной смерти, а также пересмотр некоторых жизненных позиций, не выдерживающих проверку на аутентичность целостной личности участника группового процесса.
13. Методика оказывает катализирующее воздействие на процесс интеграции личности и подтверждает тот факт, что сам по себе процесс умирания, как это считают многие танатопсихологи и танатологи, не является причиной личностного и духовного роста, а создает комплекс необходимых для этого условий, сам же рост невозможен без активной внутренней работы пациента. Организации этой работы во многом посвящена работа ведущего марафона.
На рис. 1 сравнительная таблица основных методов применения принципа трансцендентной функции в работе с отношением человека к собственной смерти и интеграцией соответствующих бессознательных содержаний.
ДИТЯ И СМЕРТЬ: ИЗ ОПЫТА РАБОТЫ МОСКОВСКОГО ТЕЛЕФОНА ДОВЕРИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
М.О. Дубровская, Московский телефон доверия для детей и подростков
Наша организация существует с 1989 г. В начале она была независимой, но в последние годы работает в системе муниципальной службы. У нас две линии. Одна линия круглосуточная, куда обращаются дети, подростки, их родители. Другая линия - детская. Мы объявляем ее как линию для детей от 3-4 лет до 12, и получаем такие звонки.
Впрямую звонков о смерти не было. Были упоминания матерей о том, что дети от 7 до 12 лет звали смерть - всерьез, в полусне, утром по пробуждении: "Я не хочу жить, я хочу умереть". Это фразы, которые нам говорили матери как прямую речь своих детей.
Жизнь в иных семьях настолько за гранью здравого смысла, что она в сущности невозможна. Взрослые давно как бы живут, производят действия, внешне напоминающие процесс жизни, при полном отсутствии наипростейших ощущений жизни, ее радости, ее музыки, ее душевности, ее любовности. Жизнь в таких семьях есть сон, очень похожий на смертный сон и уж кошмарный сон во всяком случае.
Совершенно неважны внешние реалии: количество комнат, машин, меньше или больше денег, вещей и т.д. Дитя в такой семье еще живо, еще страдает, т.е. подает признаки жизни, и поэтому просит смерти, т.е. не вникая ни в какие философские осмысления экзистенциальных проблем, называет выход из этой лжежизни, т.е. по существу смерти, в иной жизни, - смертью.
Были звонки детей и подростков - наркоманов, и были беседы по содержанию жизни: о пресыщенности, о неудовлетворенности, о горьком разочаровании, об усталости, об отвращении, о страхе пред жизнью, об отсутствии воли к жизни и об отношении к этой жизни. Об этом часто у нас разговоры. Об их холодном, безразличном или враждебном отношении к жизни, которой они живут.
Жизнь - это горячее, пульсирующее, нежное, пушистое, требующее заботы, ответственности и т.д. Смерть - холод, неучастие, неделанье, отсутствие ответственности. Дети просят не смерти, а жизни. Они ищут и просят небывалого выхода из этого ужаса. Если их существование называется жизнью, то что тогда смерть? Хуже уже быть не может. Тогда смерть, может быть, - это жизнь.
Подростки и юноши имеют в виду примерно то же, что и дети. Но еще, потерпев поражение в первых битвах за право жить, душой одрябшие, как и взрослые, не имея более энергии, хотят сдаться в плен, вывешивают белый флаг и одновременно черный, пиратский, будто на корабле. Они возвращают билет: - "лучше смерть, чем жить с вами".
И те, и другие - это жертвы обмана, насилия и сонной болезни общества. Наше насилие, которое есть в семьях, - от нечувствия другого, родителям невозможно никак почувствовать ребенка как другого. Для них он остается вещью или вообще его нет, а есть только сам родитель, который, как с зеркалом, общается с другим человеком, с ребенком. Взрослые не позволяют к себе такого отношения, противостоят ему. Ребенок не готов к противостоянию своим родителям. И родители совершают насилие - мелкое и более крупное, зловещее, окончательное.
Человеку дано ребенком пройти, чтобы знать, что это значит - быть слабым, меньшим, уязвимым. Это прививка против насилия, но кто из нас ее усваивает?
Как же быть? Пытаться кукарекать, будить ото сна, показать, что жизнь,
божий мир, - это не тот зловонный мирок, который они знают, что в поисках жизни не надо уходить в смерть. Есть другие выходы. Дверь в стене - рядом с нами.
ПРОБЛЕМА СООБЩЕНИЯ ДИАГНОЗА НЕИЗЛЕЧИМЫМ БОЛЬНЫМ
А.Г.Клюев
Развитие современной медицины позволяет сегодня не только использовать органы и ткани умерших для трансплантации их другим пациентам, но и осуществлять раннюю диагностику неизлечимых заболеваний. В последнем случае, на взгляд автора, больной нуждается по ряду причин в знании собственного диагноза, также как больной, предполагающий стать донором при наступлении смерти для трансплантации, ибо он по закону имеет право отказаться от донорства. Таким образом, врач иногда должен сообщать пациенту о его неизлечимости.
Подобное сообщение часто создает для пациента т.н. экстремальную ситуацию, ответной реакцией на которую является эмоциональный стресс пациента. В нем отмечается как положительное, так и отрицательное воздействие на человека. Положительным воздействием обычно принято называть мобилизацию физических сил и сознания, но в случае неизлечимого заболевания, на взгляд автора, мобилизация последнего оборачивается невозможностью осмыслить собственную смерть. Такие больные подчас нуждаются в психологической помощи.
В противоположность этому есть возможность профилактики эмоционального стресса в диалогичности врача и больного. Такой подход наиболее ярко отражен в идеях А.Ухтомского (доминанта на собеседнике) и М.Бахтина (принцип вненаходимости), позволяющих врачу не только проявить внимание к пациенту, но и раскрыть его ценностный потенциал, увидеть в нем личность. Именно в ней, как показывает "история Д.Зорзы", можно увидеть реальные мотивы и побуждения человека, желание или его отсутствие знать о неизлечимости болезни. Диалогичность подхода позволяет врачу помочь пациенту реализовать его автономию личности.
