Поводом написания этой статьи стала заметка, которую я прочитала в интернете. В ней сообщалось об увеличении травмирующих случаев и о взрывах гробов с покойниками в моргах и крематориях Швеции. По сообщениям стокгольмских газет, в последнее время практически ежедневно регистрируются взрывы как в печах, так и в холодильниках. Связано это с тем, что шведские власти по опыту Германии, Италии, Австрии, Англии приняли решение о приостановке захоронений на многих кладбищах, одновременном резком повышении стоимости погребения в землю и о повсеместном внедрении кремации как наиболее экологичного вида погребения, позволяющего экономить обширные земельные угодья.
Шведы не по своей воле вынуждены были поменять вид погребения. Но старые привычки, предрассудки, традиции и обычаи остались. У скандинавов всегда было принято в гроб класть самые разные предметы - от топора, ножа, отвертки до бутылки рома, пистолета, радиоприемника, а теперь и мобильного телефона. Теперь нередко люди звонят по номеру телефона, который оставлен рядом с ухом погребенного. О звонках на тот свет написано немало, эта практика распространилась не только в Швеции, но и в других странах Европы, в Америке. На первый взгляд безобидная традиция в случаях погребения в землю превратилась в настоящее бедствие в крематориях, где все чаще взрываются похороненные вместе с усопшим электронные приборы. Чаще всего причиной взрыва становятся силиконовые имплантанты. И, если последние не представляют большой угрозы для кремационной печи и окружающей среды, то взрывы кардиоимплантантов, патронов, фейерверков могут привести к нежелательным последствиям.
Но обо всем по порядку. Я работаю в службе приема заказов на кремацию, и мне не раз приходилось сталкиваться с этими неприятными ЧП, которые, к сожалению, теперь все чаще стали происходить и в российских крематориях.
ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ ИМПЛАНТАНТОВ
Как известно, кардиостимуляторы и другие нейростимуляторы содержат литиевые элементы питания (батарейки), которые при кремации могут взрываться и серьезно повреждать кремационную печь. Обычно повреждается футеровка - внутренняя кладка печи из шамота.
Если нейростимулятор работает на основе ослабленного радиоактивного элемента, то возможен незначительный выброс изотопов в атмосферу. Разумеется, такие мизерные воздействия на окружающую среду вокруг крематория никаким серьезным образом не могут повлиять на общий фон и уровень предельно допустимой концентрации (ПДК). Многочисленные исследования и систематические замеры атмосферы и газовых выбросов из труб крематориев в Европе, США, России показывают, что уровень ПДК вредных веществ остается практически неизменным во время работы печей и во время их остановки. С результатами таких исследований можно ознакомиться, в частности, на официальном сайте Агентства по использованию медицинских устройств Великобритании, отвечающего за безопасность имплантантов.
Тем не менее, для того, чтобы избежать даже незначительных нежелательных влияний на окружающую среду и разрушительных воздействий на печь, в Новосибирском крематории, где я занята оформлением заказов, каждый заказчик письменно подтверждает, что в гробу отсутствуют недозволенные вложения. Вот как это сформулировано в регистрационной карточке кремации: «Подтверждаю отсутствие в гробу посторонних предметов, недопустимых для кремации, в том числе кардиостимулятора, дефибриллятора, имплантанта с микропроцессором (чипом), силиконовых имплантантов, сотового телефона, литиевых батареек и других элементов питания; боевых патронов, взрывчатых веществ, петард, фейерверков, бутылок с алкоголем, очков, изделий из стекла, монет, изделий из драгоценных металлов. Подпись заказчика». К сожалению, подпись заказчика не всегда гарантирует добросовестное выполнение вышеизложенных правил. И это удивляет. Ведь церемония погребения всегда сопровождается горем и скорбью. Так зачем же их умножать, подвергая родное тело усопшего человека опасности взрыва? Такую опасность необходимо исключить. Для этого необходимо принять решительные меры и не допустить наличие взрывоопасных приборов в теле умершего.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ ИМЛАНТАНТОВ
Удаление имплантантов требует специальных навыков и осторожности. Особую опасность представляет процедура извлечения дефибриллятора. Непрофессиональная операция может привести к электрическому шоку у того, кто производит удаление прибора, действие которого основано на использовании высоковольтного электрического разряда. Современные импульсные генераторы способны накапливать энергию для разряда до 35Дж (джоулей). Конечно, этот разряд намного меньше, чем при внешней дефибрилляции, когда реаниматор, пытающийся вернуть умирающему жизнь, убедившись, что никто из присутствующих не соприкасается ни с больным, ни с носилками, ни с оборудованием произносит команду: «От стола! Разряд!» Энергия первого разряда в этом случае составляет 200Дж, второго - до 300Дж, третьего - 360Дж.
Но вернемся к особенностям самого аппарата. Что такое имплантированный дефибриллятор? Имплантированный дефибриллятор (или на профессиональном языке имплантированный электрошоковый дефибриллятор) используется у пациентов, страдающих опасными для жизни расстройствами сердечных ритмов, которые могут привести к смерти. Это электронное устройство, сходное по форме с кардиостимулятором (несколько большее по размеру), которое подключается к сердцу одним или несколькими проводами (электродами). Обычно дефибрилляторы устанавливаются точно так же, как кардиостимуляторы, в районе ключицы (подключичная область), в редких случаях - в брюшной полости (в подкожную жировую клетчатку живота в подреберье).
Работа дефибриллятора заключается в регистрации аномальных электрических сигналов сердца с помощью контактов, установленных внутри сердца. Когда прибор распознает сбой в работе сердца или его остановку, включается механизм корректирующей терапии, в сердце направляется высоковольтный разряд электрического тока, который восстанавливает и стабилизирует работу сердца. После смерти человека прибор обычно остается активным. Его необходимо удалять в обязательном порядке перед кремацией.
При удалении дефибриллятора необходимо отсечь провода, подходящие к сердцу, что подвергает прибор «воздушному» электрическому вмешательству и может вызвать запуск электрошока. Поэтому перед удалением прибора его необходимо отключить. В больницах эта процедура обычно проводится обученными специалистами - кардиотехниками, согласно инструкции программирования приборов. Если тело находится вне больницы, необходимо прибегать к помощи таких специалистов.
К сожалению, не существует универсального прибора, способного отключать дефибрилляторы всех моделей. Поэтому важно установить марку дефибриллятора. В этом случае можно обратиться к лечащему врачу или родственникам, у которых хранится паспорт устройства. Информация об устройстве может также быть на самом устройстве.
На случай непредвиденной ситуации пациенты или их родственники снабжаются идентификационными картами с полной информацией о приборе и телефоном круглосуточной неотложной кардиослужбы. При отсутствии карточки тип дефибриллятора у живого пациента определяют с помощью рентгенографии грудной клетки. Но в моргах или крематориях не бывает рентгеновских установок, и тогда приходится производить извлечение наугад.
Для доступа к прибору необходимо сделать надрез в месте нахождения прибора, соблюдая осторожность, чтобы не задеть провода, идущие к сердцу. Если в результате вскрытия обнаруживается не дефибриллятор, а кардиостимулятор, то, поскольку процедура извлечения его менее сложна и травмоопасна, он может быть удален без отключения.
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
Внезапная остановка сердца - самая частая причина гибели людей. Смертность от внезапной остановки сердца составляет 50%. Люди старше 60 лет в основном умирают по этой причине. После 45 лет подобная вероятность с каждым десятком лет удваивается. У четверти пациентов острая сердечная недостаточность оказывается первым явным проявлением заболевания коронарных артерий, хотя предшествующий инфаркт миокарда обнаруживается в 70% аутопсий (вскрытий). После внезапной остановки сердца, случившейся во внебольничных условиях, выживают немногие. 80% из них умирает, не дожив до стационара. А половина выживших умирает в течение ближайших двух лет от повторных инфарктов.
Внедрение в кардиопрактику дефибрилляторов, определяющих патологические изменения сердечного ритма и прерывающих их электрическим током, позволило спасти жизнь сотням тысяч людей на планете.
Поскольку ничего более эффективного для спасения кардиобольных в мире пока нет, есть основания полагать, что число умерших с имплантантами в ближайшее время будет возрастать лавинообразно. Только в США выявлено 4,5 миллиона человек, кому показаны кардистимуляторы для продления жизни. Риск внезапной смерти от остановки сердца оценивается соотношением 2 на 1000 человек ежегодно.
Имплантанты на треть снижают риск смерти. Исследования ученых в разных странах убеждают, что дефибрилляторы должны быть имплантированы всем людям с наличием в анамнезе приступа и последующей слабости сердца. Поэтому применение различных электронных стимуляторов становится в наше время все более востребованным, а значит и возможность нежелательных взрывов во время кремации возрастает.
НОВЫЕ МОДЕЛИ КАРДИОИМПЛАНТАНТОВ
С момента имплантации первого искусственного водителя ритма (1958 год, Стокгольм) кардиостимуляторы претерпели значительные изменения. 47 лет назад они состояли из двух транзисторов и были размером с хоккейную шайбу.
Последние модели кардиостимуляторов не только уменьшились в размере. Они имеют три электрода, которые внедряются в определенный участок сердечной мышцы, намного эффективнее поддерживают сердечный ритм, способны регистрировать проблемы с сердцем и отсылать отчеты по каналам сотовой связи врачу, который может поставить диагноз и принять решение о лечении, госпитализации. Разумеется, такие имплантанты содержат чипы и представляют собой микропроцессоры - приборы, недопустимые для кремации.
Аналогичные изменения претерпели дефибрилляторы, которые сегодня способны в течение 6-8 лет регистрировать сердечный ритм, и в случае остановки сердца немедленно, без участия врача, запускать его работу вновь.
Новейшие модели таких имплантантов состоят из маленького генератора, устанавливаемого субпекторально (subpectoralis - под грудными мышцами), и внутривенного проводника, заканчивающегося в правом отделе сердца. Сегодня дефибриллятор - это сложное техническое устройство, снабженное радионепроницаемым маркером, что позволяет больному пользоваться мобильным телефоном, микроволновой печью, бытовыми электро-, радио- и телевизионными приборами, работа которых сопровождается ионизирующим и электромагнитным излучением, а также электроинструментом: дрели, ручной пилы, газонокосилки (при условии заземления).
И хотя последние модели становятся много проще в плане их извлечения из мертвого тела, может так случиться, что на кремацию привезут тело с кардиоустройством устаревшей модели, проработавшей несколько лет. По неопытности, незнанию особенностей моделей предыдущих лет, работник крематория во время удаления имплантанта может получить травму.
НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ КРЕМАЦИИ
Как показывает практика, стопроцентной гарантии поступления тела усопшего с извлеченным имплантантом быть не может. Время от времени, даже после того, как заказчик подписывает формуляр, гарантируя отсутствие имплантанта в теле умершего, в зале печей с помощью металлоискателя все же обнаруживаются кардиоаппараты.
В последнее время такие случаи происходят все чаще. Причины просты. Находясь в шоке от потери близкого, некоторые заказчики, разумеется, без злого умысла, забывают об имплантантах. Другие нередко не подозревают, что у их деда или дяди при жизни был вживлен имплантант. Такую непреднамеренную «забывчивость» мне приходилось неоднократно наблюдать, оформляя заказы на кремацию. Хочу подчеркнуть, сегодня это стало принципиально новой проблемой при кремации, связанной, как это ни парадоксально звучит, с научно-техническим прогрессом, новыми открытиями в области медицинской техники.
Как было указано выше, имплантанты остаются в рабочем состоянии и после смерти больного. Поскольку генератор продолжает накапливать энергию для электрического разряда, дефибриллятор может представлять опасность для окружающих. Если родственники находятся в прямом контакте с мертвым телом, то от высоковольтного разряда они могут получить ощутимый, не безвредный для здоровья удар. Об этом необходимо предупреждать всех членов семьи и друзей усопшего.
Легко представить, что может испытать родственник и особенно ребенок, когда во время поглаживания по руке усопшего или во время прощального поцелуя он может получить электрошок. И хотя этот удар не смертелен, он может вызвать дополнительный психологический срыв. И, что еще опаснее в случае с ребенком, сформировать устойчивую психическую ассоциацию, которая будет сопровождать его многие годы, проявляться в виде навязчивых страхов смерти, кошмарных снов, в которых близкий умерший человек пытается забрать его с собой на тот свет.
Разумеется, эти предостережения относятся и к служащим похоронного сервиса, которые также могут подвергнуться электрошоку во время обработки тела, одевания и укладывания в гроб.
Исходя из прогнозов о том, что в ближайшие годы число мертвых тел с имплантантами будет возрастать, уже сегодня необходимо широко внедрять в практику крематориев знания как о самих имплантантах, так и о методах их извлечения. В целях безопасности обслуживающего персонала в крематории необходимо принять меры, чтобы не только врачи, электрофизиологи, кардиотехники, младший медицинский персонал, но и бальзаматоры, гримеры-визажисты освоили приемы извлечения кардиоимплантантов.
Эту необходимость каждый из участников погребения путем кремации должен глубоко осознать, понимая свою причастность к современному, высокотехнологичному, инженерно-биологическому процессу, последовательно управляемому с помощью электроники. При всей кажущейся простоте конструкции печи кремация отличается от погребения в землю так же, как кочегарка от атомной электростанции: функции, на первый взгляд, однородны - выработка тепла, но по технологии - ничего похожего. И требования к технике безопасности совершенно иные. Такого понимания часто не дос-тает похоронным фирмам-посредникам, привыкшим к работе на кладбищах. К сожалению, многие похоронные фирмы не готовы работать с крематориями, ошибочно полагая, что подготовка к погребению путем предания мертвого тела огню ничем не отличается от традиционного погребения. Мне приходится наблюдать, как посредники, доставив тело усопшего к воротам крематория, требуют немедленно осуществить кремацию. Работники крематория терпеливо разъясняют: почему это невозможно сделать без соответствующих документов и необходимой подготовки к кремации. Один такой конфликт пришлось разрешать в судебном порядке.
Приведу пример, когда в Новосибирском областном арбитражном суде слушалось дело о признании недействительным решения антимонопольного комитета в той части, где затрагивались вопросы соблюдения службами крематория специальных требований к гробам, в которых кремируется тело умершего. Эти требования предусматривают принятие сотрудниками крематория мер, которые исключают присутствие посторонних вложений в гробы вместе с телами умерших при их кремации. Суд согласился с доводами руководства крематория, которое действовало в соответствии с законодательной нормой - пункт 2.4 «Порядка деятельности ГУП «Новосибирский крематорий». Данная норма теперь утверждена постановлением № 244 главы администрации Новосибирской области от 22 апреля 2003 года и должна соблюдаться всеми сторонами, участвующими в процедуре кремации усопших.
В этом важном сообщении я постаралась собрать воедино основные факты по этой неожиданно возникшей проблеме, связанной с безопасностью кремации. Надеюсь, мое обобщение будет полезным и в дальнейшем пригодится в работе всем, кто участвует в кремационном обслуживании. Желаю читателям журнала «Похоронный дом» безопасного труда.
Елена АРИСТОВА, похоронный директор, Новосибирск
