Предлагаем читателям журнала «Похоронный дом» статью преподавателей кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета Г. А. Пашиняна, Е. X. Баринова, П. О. Ромодановского, Е. Н. Черкалиной, опубликованную в научно-практическом журнале «Судебно-медицинская экспертиза», №5 за 2008 год. Исторический материал, приведенный в статье, подкреплен современными статистическими данными по России и США, вятыми из Интернет.
Одной из важнейших задач судебно-медицинской службы является совершенствование всех сторон ее деятельности, что возможно только при высоких моральных, нравственных качествах судебных медиков.
В медицинской и юридической литературе еще мало публикаций, посвященных вопросам профессиональной этики судебно-медицинских экспертов, отношения врачей к совершенным ими ошибкам.
Врач постоянно принимает большое количество мгновенных решений. При этом на него возлагается огромный груз моральной, материальной и юридической ответственности.
По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте среди поводов для обращения в суд. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Меньше всего ошибок, по которым потом судятся, совершают терапевты. По статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от врачебных ошибок умирает больше людей, чем погибает в ДТП.
В настоящее время под врачебной ошибкой понимают невинное причинение вреда вследствие добросовестного заблуждения врача без элементов небрежности, легкомыслия или халатности (со стороны должностных лиц). Ошибки делят на несколько групп: диагностические (нераспознанные болезни или неправильное их распознавание), лечебно-тактические и лечебно-технические (ошибки в организации лечебной помощи).
С правовой точки зрения, невинное причинение вреда, именуемое в уголовном праве «случай» или «казус», имеет место тогда, когда с чисто внешней стороны налицо преступное деяние: совершенно опасное действие, в результате которого наступило общественно опасное последствие, и между ними имеется причинная связь. Однако лицо не привлекается к уголовной ответственности в силу невиновного признания вреда, то есть при отсутствии умысла или неосторожности (ст. 28 УК РФ).
Случай (казус) характеризуется тем, что, совершая деяние, лицо не осознавало и по обстоятельствам не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий, так как не должно было и не могло их предвидеть.
Диапазон толкований термина «врачебная ошибка» настолько широк, что включает диаметрально противоположные понятия: от небрежных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось телесное повреждение или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества».
В основе любой врачебной халатности могут лежать как объективные причины и условия, так и субъективные. К объективным причинам следует отнести недостаточное совершенство методов диагностики и лечения, объективные трудности самой диагностики, а к субъективным — недостаточный опыт врача.
Пути предупреждения врачебных ошибок заключаются в глубоком анализе самих ошибок, выяснении их причин в каждом конкретном случае, а также в постоянном совершенствовании профессиональных знаний врача.
В России официальную статистику убийственных врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественной организации «Лига защиты пациентов», халтура и просчеты медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. Вряд ли врачи с такой страшной цифрой согласятся. Но сами медики признают, что каждый третий диагноз — ошибочный. Об этом было заявлено еще два года назад на первом национальном конгрессе терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, порожденную скудной зарплатой, и перегруженностью медперсонала. Нельзя лишить медиков права на ошибку, но в следственных делах – а их число угрожающе увеличивается – речь идет о врачах, чьи смертельные просчеты объясняются небрежностью, равнодушием, халтурной работой.
Так, из-за неправильного или несвоевременно поставленного диагноза у нас умирают 12% больных пневмонией. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют лишь около 30% больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи. Среди развитых стран Россия на первом месте по числу инсультов, поскольку плохо поставлен врачебный контроль течения артериальной гипертонии. Количество жертв лекарственной терапии в три раза превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах.
Традиции отечественной медицины в этом вопросе восходят еще к выдающемуся отечественному ученому-хирургу Н. И. Пирогову, который посвятил обзору и анализу ошибок в своей врачебной деятельности целую книгу «Анналы Дерптской клиники». Он писал: «...Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или другую трудность при пользовании правилами врачебного искусства, постигнуть и преодолеть укоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медициной, — более того, возвести их познание в особый раздел науки! Исходя из основанного в изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и прежде всего постичь механизмы ошибок. Признаю, что это лабиринт, выходы из которого закрыты предрассудками, тщеславием, невежеством; но святая любовь к науке и, следовательно, к истине, найдет руководящую нить...» Данным принципом Н. И. Пирогов руководствовался в течение всей жизни, пропагандируя свои идеи ученикам и последователям. Попробуем рассмотреть отношение к врачебным ошибкам известных отечественных ученых-клиницистов. Ведь ничто не может сравниться с примером приобретения новых знаний, показанным выдающимися учеными России, тем более что приводимые случаи касаются и судебной медицины и могут встречаться в практике судебно-медицинского эксперта.
Для этого придется совершить небольшой экскурс в историю отечественной медицины конца XIX века. В 1870 г. в Санкт-Петербурге через 40 часов после операции, выполненной известным отечественным акушером-гинекологом профессором Медико-хирургической академии А. Я. Крассовским, погибла молодая женщина. Ей была выполнена операция по иссечению кисты яичника. Во время патолого-анатомического вскрытия, проводимого не менее известным ученым Н. М. Рудневым, выяснилось, что в брюшной полости был оставлен тампон из губки, что могло послужить одной из причин смертельного исхода. К чести А. Я. Крассовского, он выразил глубокую благодарность Н. М. Рудневу и счел своим долгом подробнейшим образом описать данный случай в мельчайших подробностях в специально посвященной этому статье, которую и опубликовал. Он писал: «...При подобных обстоятельствах, равно как и при других несчастных оперативных случаях, положение хирурга крайне незавидно: его друзья по науке, понимающие возможность подобных неудач, относятся к нему с сочувствием; другие же и, к сожалению, подчас, товарищи, подсмеиваются над ним и передают случай на обсуждение некомпетентных судей в этом специальном деле. По моему же крайнему убеждению, подобных случаев не следует скрывать, а нужно уяснить их и сообща заботиться о мерах предупреждения их на будущее время...»
Автор детально исследует весь механизм допущенной ошибки, пытаясь ответить на вопросы: когда и как попала губка в брюшную полость; были ли приняты надлежащие меры предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из брюшной полости; насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции; какие меры должны быть приняты для предотвращения подобных случаев на будущее время. Основываясь на своем большом опыте практического врача и проанализировав допущенную ошибку, ученый сформулировал четкий перечень правил, соблюдение которых позволило бы избежать риска случайного оставления операционного материала в полостях после завершения оперативного вмешательства. А. Я. Крассовский даже рекомендовал врачам пересчитывать губки до и после операции, а также привязывать к ним длинные тесемки.
Несмотря на упреки коллег, не страшась, что проведенный анализ собственной ошибки и публикации данного случая могут повредить карьере и репутации врача, ученый находит в себе мужество и до конца исполняет свой долг врача, найдя единственно правильное решение: обучить других на данном конкретном случае и попытаться предотвратить подобные ошибки в будущем.
Из-за врачебных ошибок в Америке по-прежнему погибает слишком много пациентов, пишет Journal of the American Medical Association (JAMA). Доктора Люсьен Лип и Доналд Бервик из медицинских подразделений Гарвардского университета проанализировали ситуацию за последние пять лет, пришли к выводу, что смертность пациентов, связанная с ошибками медиков, осталась на прежнем уровне — более 100 тысяч человек в год (33 тысячи англичан, 25 тысяч немцев). Исследователи признают, что в целом безопасность пациентов в больницах улучшилась, в частности, после того, как хлорид калия был изъят из укладок и шкафов, к которым имеют доступ медсестры, значительно снизился процент смертей, связанных с ошибочной инъекцией этого препарата. Компьютеризация процесса движения лекарств по отделениям больниц снизила смертность в некоторых учреждениях на 81 процент, а введение фармаколога в состав врачебных бригад снизило количество аллергических реакций на те или иные препараты более чем на три четверти (78 процентов). Некоторым медицинским центрам удалось снизить смертность своих пациентов, связанную с врачебными ошибками, на 93 процента, но, к сожалению, на общенациональной статистике это никак не сказалось. По-прежнему лидирующее положение занимают госпитальные инфекции, которые, по мнению Липа и Бервика, можно и нужно предотвращать. И удастся ли в следующие пять лет снизить эту составляющую смертности пациентов — зависит от целого ряда труднопредсказуемых факторов.
Кстати. В США примерно 700000 врачей. По их вине происходят около 120000 случайных смертей в год, то есть 0,171 случайная смерть на доктора в год. В США 80000000 владельцев оружия. То есть 1500 случайных смертей от оружия в год. Получается 0,00001875 случайных смертей на одного владельца в год. По статистике, в США с вероятностью большей примерно в 9000 раз убьет врач, чем владелец оружия. При этом не у каждого есть оружие, зато у каждого есть лечащий врач...
Не каждый ученый или врач может найти в себе смелость совершить подобное. Порой нравственный конфликт в душе врача, совершившего ошибку с роковыми последствиями для больного, может обернуться для врача личной трагедией. Так случилось с профессором Медико-хирургической академии хирургом С. Н. Коломниным, который застрелился 11 ноября 1886 г. после неудачной операции, приведшей к смерти больной.
Данной больной по поводу язвы прямой кишки, предположительно туберкулезной этиологии, было проведено выскабливание язвы острой ложкой с последующим прижиганием. Была применена анестезия кокаином в виде клизмы по 6 гран, которую делали 4 раза. При этом хирург отметил, что эта доза вдвое меньше дозы, применяемой французскими коллегами при аналогичных операциях. Реакция больной на оперативное вмешательство свидетельствовала о недостаточности анестезии. Примерно через 45 мин после операции, которая прошла успешно, при обходе больных было выявлено, что у данной пациентки начались «припадки»: ослабление пульса, затруднение дыхания, лицо и кисти посинели. С. П. Коломнин объявил, что больная отравлена кокаином и начал проведение неотложных мероприятий, которые к успеху не привели, больная скончалась спустя 3 часа после операции. После вскрытия был выставлен диагноз: отравление кокаином.
При разборе данного случая было выяснено, что у С.П. Коломнина с самого начала возникли сложности с анестезией. Он считал, что сердце больной в порядке и выбрал не хлороформ, а кокаин. По сведениям С.тП. Боткина, доза последнего вызвала спор у хирурга с профессором Сущинским, который считал 2 грана максимальной допустимой дозой. С. П. Коломнин возражал ему, опираясь на освещенный в литературе опыт других врачей. Будучи осторожным, он применил 25 гран кокаина и потерпел неудачу. Вопрос же дозирования кокаина в то время был еще недостаточно изучен и, по справедливому замечанию С. П. Боткина, ошибиться здесь мог каждый врач. Но к трагическому итогу привела первоначальная ошибка .
Дело было в том, что туберкулез на секции не подтвердился. Студенты, присутствовавшие на осмотре больной еще до операции, обнародовали симптомы, говорившие в пользу не слишком лестного для женщины заболевания — сифилиса, за что в последствии удостоились порицания своих коллег и прессы. Одним из симптомов сифилиса они сочли увеличение лимфатических узлов, тогда как профессор относил это к симптомам туберкулеза. Позже он говорил С. П. Боткину: «Я виню все более себя за неверный диагноз, диагноз туберкулеза не подтвердился. Я не должен был делать операцию, и больная была бы жива. Несмотря на то что я не виноват, но моментами мне кажется, что я убил ее... У меня есть совесть, я сам себе судья». Некоторые коллеги убеждали профессора не предавать этому случаю большого значения, но высочайшая порядочность, гипертрофированное чувство долга были характерны для С. П. Коломнина. Ходили легенды о его честности и благородстве. Для студентов профессор являлся примером самоотверженности и преданности врачебному делу и долгу, эталоном справедливости. Как врач, он был всегда крайне внимателен к больным. Вместе с тем характер самого события и обстоятельства, предшествующие суициду, сыграли свою роль в судьбе ученого. Еще до этого случая 3 проведенных хирургом операции закончились смертью больных. После третьего случая, когда причиной смерти явилось отравление хлороформом, профессор заявил: «Еще одна неудачная операция, и я застрелюсь».
В воспоминаниях об ученом сохранились сведения о том, что во время лекций по военно-полевой хирургии профессор отмечал преимущества револьвера марки «Смит и Вессон» перед другими в случаях самоубийства; впоследствии он воспользовался именно этой маркой оружия. Состояние депрессии, острое восприятие неудачных операций подорвали силы ученого. Трагическая развязка была неизбежна. С. П. Боткин утверждал, что самоубийство С. П. Коломнина «можно объяснить только жестокими внутренними страданиями без сна, без еды — нервы его не выдержали такого угнетения».
После самоубийства С. П. Коломнина в прессе возникла полемика по поводу данного случая, учитывалось мнение общественности, приводились различные воспоминания коллег покойного профессора. Одни возводили его самоубийство в ранг подвига, другие считали это признаком малодушия, кто-то находил его поступок достойным сожаления, другие же видели в этом полезный урок для других врачей.
Но нет оснований из данного случая делать вывод, что при любых серьезных профессиональных неудачах врач должен совершить самоубийство. Любая ошибка должна вначале быть подвергнута самокритическому разбору. Ошибки совершали многие известные отечественные клиницисты: С. П. Боткин, В. П. Образцов, И. П. Лазаревич. Но они в первую очередь шли по пути А. Я. Крассовского, стараясь глубоко проанализировать каждую деталь случая и сделать должные выводы не только для себя, но и для своих учеников и последователей. Приведенные примеры из истории отечественной медицины наглядно показывают, что при допущенных врачом ошибках, затрагивающих понятие чести, всегда можно найти широко известные случаи полярного поведения врачей различных специальностей в аналогичных профессиональных ситуациях.
В Следственном комитете РФ не скрывают, что дела о врачебных ошибках — редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это, прежде всего, несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей. Даже самого понятия «врачебная ошибка» в Уголовном кодексе нет. Кроме того, высокая корпоративность в среде врачей зачастую становится непреодолимым препятствием на пути следствия. А кто проводит судебную медицинскую экспертизу? Судебные врачи, некоторые из них все из-за той же корпоративности готовы защитить честь «белых халатов».
А судья - не врач, он не в состоянии разобраться даже в простых методах лечения. Складывается парадоксальная ситуация: даже если неумышленная оплошность врача очевидна, доказать ее в суде практически невозможно.
Современное российское медицинское право предусматривает два вида ответственности за врачебные ошибки: уголовную и гражданскую. В Уголовном кодексе прописан десяток таких статей, в том числе «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей». Согласно же Гражданскому кодексу, вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, его причинившим. А если причинен вред моральный, то врач обязан выплатить денежную компенсацию. Так, например, произошло с врачом-косметологом Геленой Рымаренко, осужденной за причинение вреда известной телеведущей Оксане Пушкиной. Тверской суд Москвы приговорил врача к трем годам условно и обязал ее выплатить Пушкиной 570 тысяч рублей за материальный вред и 100 тысяч за моральный.
