Трансплантация донорских органов - вокруг этой темы много домыслов, слухов и мифов. В «желтой» прессе иногда появляются ужасающие статьи о похищении людей «на органы», о «подпольных криминальных клиниках», где за бешеные деньги богатым пациентам делают пересадки сердца, печени, почек, и т. д. СМИ формируют общественное мнение, и соответственно отношение к этому направлению медицины у многих настороженное. Однако нельзя забывать, что для некоторых больных трансплантация донорского органа - единственный способ сохранить жизнь. Как на самом деле обстоят дела с трансплантацией в России, с какими проблемами сталкиваются врачи-трансплантологи, что необходимо для развития этой области медицины, рассказывает руководитель отдела трансплантологии СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе доктор медицинских наук Олег Николаевич Резник.
- Действительно,одной из самых главных особенностей трансплантации органов является то, что в значительной степени она - заложница общественного мнения. Такого нет ни в одной другой отрасли медицины. Предположим, человек получил серьезную травму, разбился. Хирург, оказывающий ему помощь, заведомо выполняет благородное дело - пытается помочь умирающему, и для этого ему не нужны никакие оправдания. С трансплантацией же дело обстоит совершенно иначе. Она предусматривает некие разрешительные механизмы. Кстати сказать, даже от врачей иногда приходится слышать о том, что трансплантация у нас запрещена. Она не только не запрещена, она регулируется Законом о трансплантации, финансируется в полном объеме региональными и федеральными бюджетами. И хотя регулирующие механизмы полно прописаны в действующем законодательстве, но поскольку само общество становится источником донорских органов, не всегда есть понимание того, что трансплантологи выполняют нужное и ответственное дело. Поэтому так важна высокая степень осведомленности общества о проблемах тяжелобольных людей. Мы часто видим репортажи и передачи об исключительных операциях, выполненных в тех или иных учреждениях, однако смысл трансплантации органов - не в демонстрации достижений хирургии, а в доступности, повторяемости трансплантационной помощи каждому, для кого пересадка - единственный и возможный путь сохранить жизнь. А об этих людях известно мало. Заболеть же может каждый. Поэтому обществу необходимо знать, что трансплантация органов - это такая же система оказания помощи, как, скажем, скорая помощь, система онкологической помощи, и так далее, а не искусство отдельных врачей, а зависит эффективность такой системы только от доступности донорских органов. Если в стране уровень доброжелательности, способность почувствовать и представить чужое горе высоки, то трансплантационные программы идут успешно. А это, в свою очередь, зависит от уровня социально-экономического развития. Поэтому неблагополучное положение дел с трансплантацией в нашей стране служит отражением экономического и социального положения общества.
Недостатку донорских органов есть несколько объяснений. Первое - людям вообще неприятно думать о смерти, и в обществе, отрицающем Бога, мысли эти человек старается от себя гнать. Вторая причина - недоверие к врачам. Не секрет, что мы часто не доверяем работникам полиции, сферы образования, чиновникам. Часто можно слышать сомнения в том, все ли необходимое делают врачи для спасения человека с тяжелой, скажем, травмой головного мозга, несовместимой с жизнью. И третья причина заключается в том, что благополучный, здоровый человек часто не в силах понять страждущего. Но от нашей позиции по отношению к посмертному донорству сегодня зависит, насколько доступна будет лично нам трансплантационная помощь завтра.
Часто, рассуждая о трансплантации, люди используют подмену понятий: «ожидание чьей-то смерти», «жизнь за счет других» и прочее. Те, кто так рассуждает, выступает против трансплантации, просто никогда не заглядывали в глаза больному ребенку, их родственников, к счастью, не коснулась такая беда. Знаете, людям свойствен ложный героизм: «Случись со мной такое, я бы...» Поверьте, это не так. Когда с человеком случается беда, он хочет жить и ищет любые средства спасения. Любые. Однако выход есть: наша прижизненная позиция, по здравому размышлению, должна быть довольно естественна - мы все смертны. Мы можем дать продолжение еще одной или даже нескольким жизням, закончив свой земной путь. Кстати, подобная точка зрения отражена в социальной концепции Русской православной церкви, а также не противоречит исламу.
Проблема трансплантации в том, что наука шагнула намного дальше, чем могут осознать обычные люди. Человек сейчас может гораздо больше, чем в состоянии принять.
- Человек погибает. Надо ли у кого-нибудь спрашивать разрешение на изъятие донорских органов?
В мире существуют два подхода к разрешению на изъятие донорских органов: испрошенное согласие и презумпция согласия. Испрошенное согласие предусматривает, что либо разрешение на изъятие донорских органов дают родственники умершего, либо врачи смотрят в соответствующем регистре прижизненное волеизъявление погибшего. Этот подход действует в США, Франции, Великобритании, Германии и еще в ряде государств. В других странах, например в Бельгии, Нидерландах, России, принята презумпция согласия, это отражено в статье 8-й Закона о трансплантации. При этом действуют так, как если бы при жизни человек был согласен на изъятие органов, то есть врачи имеют право не искать согласия родных. На практике, конечно, если рядом с погибшим есть родственники, мы, несмотря на то, что закон разрешает нам не спрашивать их согласия, говорим с ними, пытаемся их убедить, но в 90% случаев получаем отказ - общество в большинстве своем не готово к донорству. Сейчас готовится изменение законодательства с тем, чтобы каждый мог выразить свою волю при жизни и зарегистрировать ее в регистре.
Это очень интересный вопрос - вопрос об автономии личности. Он сейчас не решен. Лучше всех эту проблему описал Эсхил в трагедии «Антигона»: у Антигоны убивают брата, он лежит у крепостных стен, и его не хоронят, потому что не могут решить, кому принадлежит тело - городу, Антигоне или царю. В современной этической мысли вопрос об автономии личности не решен: кому принадлежит тело умершего, если умершего уже нет. Жене? Вряд ли. Государству? Ни в коем случае. Тело не может рассматриваться как собственность ни государства, ни родственников. Поэтому единственным способом цивилизованного решения этой проблемы является прижизненное волеизъявление. Другое дело, что если такого волеизъявления нет, то нужно действовать в интересах тех, кому тело может помочь. Так построены законодательства во многих странах - в них отражается способность большинства защитить интересы уязвимого меньшинства, то есть безнадежно больных людей, для которых есть средство спасения - трансплантация.
- Олег Николаевич, намного ли мы отстаем от развитых стран в области трансплантации органов? И что необходимо сделать, чтобы изменить ситуацию?
- Судите сами. В 2010 году в России зафиксировано 487 случаев посмертного донорства, то есть 3,5 случая на 1 млн населения. В Испании эта цифра составляет 38,5, в США - 25, в странах Евросоюза -14-20, в Петербурге - 10,4.
Такие относительно высокие показатели по Петербургу связаны с тем, что в городе благодаря усилиям Комитета по здравоохранению организована донорская служба, впервые в России создана модель трансплантационной координации. В результате в 4 раза увеличилось число пересадок органов, были выполнены пересадки сердца, легких. Подобное решение необходимо принять на уровне страны.
Сейчас в ряду государств, где делают трансплантации, Россия находится на одном из последних мест. И это связано с тем, что в стране отсутствует четкая система координации эксплантации и пересадки органов. Трансплантация сейчас существует как искусство одиночек. В тех развитых странах, где можно говорить об успехах трансплантации, в частности в Испании, имеются организованные структуры, предполагающие наличие национального бюро, региональных бюро. В каждом госпитале есть лицо, ответственное за координацию работы по донорству. Подобная структура с федеральным финансированием должна быть создана и в России. В ее задачи должно входить упорядочение работ по донорству на территории всей страны, просветительская работа, ведение национальных регистров доноров и листов ожидания. Пока этого нет, происходят такие перекосы: в Москве находится восемь трансплантационных центров и люди со всей страны едут туда, причем не столько за хирургической помощью, сколько за донорским материалом. Необходима транснациональная система донорства, которая должна базироваться на поддержке государства. Сейчас существуют государственные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь по кардиохирургии, травматологии и другим специальностям, но государственной поддержки работы по донорству нет.
- А в чем заключается работа по донорству? И кто ею должен заниматься?
- Если трансплантация выполняется а трансплантационных центрах, то донорство - во всех государственных учреждениях, входящих в систему оказания экстренной помощи. Поэтому работу с донором осуществляют не трансплантологи, а реаниматологи-анестезиологи в стационаре. Стартовой точкой для начала трансплантационных программ является появление признаков того, что мозг умер. Мозг руководит всем в нашем организме. Смерть мозга - это некроз, распад ткани. Пациенту сначала проводится процедура доказательства смерти мозга - есть закон, который прописывает эту процедуру. Она непроста и занимает от 6 до 24 часов. Используется УЗИ, другие методы. Решение принимается коллегиально - врачом, заведующим реанимацией, начальником медицинской части больницы. Далее искусственно поддерживают работу сердца, легких, органов, кровообращение в сосудах, тело согревают, заполняют растворами. После того как диагностирована смерть мозга, наступает самый драматичный момент: врач может или выключить аппарат, или позвать трансплантологов. И ничто не обязывает анестезиолога-реаниматолога, как это принято в большинстве стран мира, снять трубку и позвонить в донорский центр.
Важно, чтобы участие стационара после смерти пациента продолжалось в контексте оказания помощи пациентам, ожидающим пересадки. Нужно после диагностики смерти человека на основе диагноза смерти мозга продолжать искусственно поддерживать жизнь в его органах и системах. Такие способы есть, но они довольно затратны. Суть трансплантации в том, чтобы орган не только был успешно пересажен, но и хорошо функционировал в течение длительного времени. И здесь очень важна работа с донором. Если она проведена плохо, пересадка может быть неудачной и реципиент погибнет на столе.
Сейчас готовится новый закон о трансплантации, и он будет направлен на то, чтобы обязывать стационары проводить работу по донорству. Если стационар не участвует в донорских программах, это означает неоказание помощи тем больным, которые нуждаются в экстренной помощи - пересадке донорских органов. На Западе к больнице применяются санкции, вплоть до отзыва лицензии, если погибший человек, который мог бы стать донором, им не становится. У нас имеется закон, изданы приказы о том, что надо повышать уровень работы по донорству, но не нет системы эффективного исполнения этих нормативных актов, нет финансовых механизмов для компенсации расходов госпиталя для участия в этих программах.
В Санкт-Петербурге распоряжение Комитета по здравоохранению обязывает главврачей стационаров организовать работу по донорству. Существует городской центр донорства, базирующийся в НИИ скорой помощи. Мы функционально связаны с городскими стационарами, оказывающими экстренную травматологическую и неврологическую помощь. У нас есть машина, оборудование, хирурги. Если нас вызывает стационар, мы выезжаем и осуществляем комплекс мероприятий, чтобы получить донорские органы. Эта программа Комитета по здравоохранению позволяет осуществлять пересадки печени, почек и сердца в нашем городе.
- Олег Николаевич, а что Вы можете сказать насчет опасений части наших граждан по поводу «черного рынка» донорских органов?
- Один мой коллега очень образно сказал: «Попробуйте собрать «Боинг» где-нибудь на садовом участке, и чтобы об этом никто не знал, и чтобы этот «Боинг» полетел, взяв на борт пассажиров...» Точно так же обстоит дело и с трансплантацией. Частично мы уже говорили, какую сложную работу должны провести анестезиологи-реаниматологи, чтобы пересаженный орган успешно функционировал. Далее наступает очередь трансплантологов. В трансплантации участвуют до 50-60 специалистов. Пациент должен пожизненно принимать лекарства, наблюдаться специалистом ежемесячно. Согласитесь, что такой деятельностью заниматься нелегально довольно трудно.
Трафик органов существует в тех странах, где разрешено прижизненное донорство. Это Малайзия, Индия, Пакистан. У нас в России разрешено только прижизненное родственное донорство. Наличие же открытых законодательств приводит к тому, что богатые пациенты из США, ЮАР, Нидерландов едут в эти государства за органами. Люди жертвуют парным органом - почкой - добровольно. Были случаи, когда человек приходил и предлагал продать и вторую почку. Говорят даже о «финансовом насилии богатых» по отношению к бедным, когда человек-донор действует против своей воли в силу низкого уровня развития и искушения сиюминутно решить свои проблемы.
- А как обстоит дело с пожилыми пациентами, нуждающимися в донорских органах? Им проводят пересадки?
- Это тоже проблема. Дело в том, что если почка молодого донора попадает к трансплантологу, то он, конечно, выбирает молодого пациента. Получается, что молодые и пожилые больные негласно соревнуются за трансплантат, и молодой часто выигрывает по вполне понятным причинам. Есть даже термин «скрытая дискриминация пациентов диализа по возрасту». А на диализе у нас свыше трети пациентов старше 60 лет. И вот уже 2 года у нас в Институте существует программа оказания трансплантационной помощи пациентам старшего возраста. На Западе она называется old to old, то есть «от пожилого пожилому». Большинство погибающих людей - немолодого возраста с различными заболеваниями. Но оказывается, с помощью определенных технологий их почки можно использовать для пожилых людей с хорошими результатами.
- А какие органы пересаживают детям? Только от детей?
- Сейчас детское донорство запрещено, и вопрос о нем рассматривается в Госдуме. Поэтому детям пересаживают почки взрослых - родственные и от погибших. Даже маленькому ребенку можно трансплантировать почку взрослого. Что касается печени, то единственным видом ее трансплантации является пересадка доли печени от родителей, так как печень имеет свойство регенерироваться. Еще один способ пересадки печени - печень погибшего взрослого делится на две части и маленькая пересаживается ребенку, а большая - взрослому.
- Предположим, трансплантация прошла успешно. Но ведь чужой орган должен отторгаться организмом.
- Сейчас созданы такие препараты, которые мягко воздействуют на иммунную систему. В результате организм не распознает чужой орган, а если распознает, то отвечает не всегда агрессивно. Знаете, есть такая формула: трансплантация почки это не выздоровление, это замена более тяжелого заболевания на более легкое. Отдаленные, а поэтому наиболее важные результаты зависят от дисциплинированности человека. Наши пациенты обязаны регулярно ходить к врачу и пожизненно принимать лекарственные средства. Как только он перестанут это делать, то могут испытать криз отторжения.
- Трансплантолог - это в первую очередь хирургическая специальность? Есть ли какие-либо особенности в этой специализации? И где ее проходят?
- Сейчас есть определенный дефицит источников знаний о трансплантации. И это понятно. Пока не решен вопрос с системным подходом к донорству, мы не можем ожидать бурного развития трансплантации. Следовательно, не можем рассчитывать на приток свежих молодых сил. Сейчас обучение производится в нескольких местах - в Москве и в Петербурге.
Трансплантация - необъятная часть медицины, и большая часть ее решений сосредоточена не только в хирургии. Хирурги больше сосредоточены на решении технических задач. Но после операции пациент становится предметом опеки со стороны нефролога - если пересажены почки, гепатолога - если печень, эндокринолога и нефролога - если почка и поджелудочная железа. При положительном течении заболевания - это терапевтические больные. Беру на себя смелость утверждать, что терапевты, работающие в трансплантации, - специалисты с очень высоким уровнем образования. Они должны знать очень многое - от фармакологии и иммунологии до клинических проявлений заболевания.
А вообще тайны трансплантации лежат в молекулярной биологии, иммунологии и общественных науках.
И в заключение хочу сказать, что главной задачей сегодняшнего является встраивание донорства в систему здравоохранения страны. Это такой же вид медицинской деятельности, как и все остальные, только он технологически более сложен, так как находится на стыке многих специальностей.
Смысл в том, чтобы те люди, которые нуждаются в донорских органах, могли бы их получить. Если при необходимости пересадки почек человек, находясь на диализе, может ждать и он ищет возвращения качества жизни, какое было у него до болезни, то когда нужна пересадка печени, сердца, поджелудочной железы, легких, выбора у пациента нет. Он обречен погибнуть в течение нескольких месяцев.
Незримо за границей нашего разговора стоят эти люди. Начинать надо с регистра пациентов, нуждающихся в пересадке сердца, легких, печени и других органов - сейчас его нет. С учетом «ненапряженности» донорских программ в создании листа ожидания заложен потенциальный конфликт: нельзя давать надежду человеку, чтобы потом ее отнять. Эти люди могут жить, растить детей, работать, приносить пользу обществу. Для этого есть руки, знания, есть разработанные методики, есть лекарства, но нет донорских органов. А чтобы они появились, нужны две составляющие: достойное отношение общества к проблеме трансплантации и наличие национальной системы донорства.
