РЕБЕНОК В СИТУАЦИИ СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В.В. Николаева, Е.С. Андрианова, Г.А. Арина, О.Р. Пальмер, МГУ, факультет психологии
Цель данного сообщения, состоит в том, чтобы обратить внимание специалистов на те психологические преграды, которые возникают у ребенка в ситуации смертельно опасного заболевания. При этом важно понять, какие психологические средства находит сам ребенок для преодоления этих преград и какова роль взрослого, помогающего или препятствующего ребенку в нахождении, "выработке" этих средств преодоления.
Жизненная ситуация тяжелой болезни может исказить "обычный" путь развития ребенка. "Ребенок, развитие которого осложнено дефектом, - отмечал Л.С.Выготский, - не есть просто менее развитый, чем его нормальные сверстники, но иначе развитой... Дефективный ребенок представляет качественно отличный своеобразный тип развития" (1, с.15). Высказывая эту мысль, Л.С.Выготский имел в виду, прежде всего, детей с дефектами органов чувств или с патологией мозга. В равной степени это положение может быть отнесено и к детям, страдающим иными соматическими заболеваниями. Болезнь не только изменяет функциональное состояние мозга, но и является для ребенка тяжелой психической травмой, способной вызвать серьезные расстройства поведения (Харди, 1984). Кроме того болезнь является психической травмой и для родителей. Больной ребенок - объект особой заботы и внимания родителей, часто недостаточно дифференцированного, пристрастного, не всегда учитывающего реальные изменения его состояния (например, его улучшение - вследствие успешной терапевтической помощи или хирургического вмешательства). В этой связи можно привести еще одно положение Л.С.Выготского, имеющее на наш взгляд, принципиальное значение: "Само действие дефекта всегда оказывается вторичным, не непосредственным, отраженным... Непосредственное следствие дефекта - снижение социальной позиции ребенка; дефект реализуется как социальный вывих" (1, с.13). И далее: "Всякий дефект создает стимулы для выработки компенсации... Всегда и при всех обстоятельствах развитие, осложненное дефектом, представляет творческий процесс (органический и психологический) созидания и пересозидания личности ребенка" (1, с.12). Следовательно основная линия развития в условиях дефекта, тяжелой болезни, намечаемая Л.С.Выготским, - это: "дефект - чувство малоценности - компенсация", т.е. создание "обходных путей развития" как средство оптимальной социальной адаптации. Л.С.Выготский подчеркивал также, что развитие больного ребенка определяется тем, что компенсация (хотя и является творческим процессом) не течет свободно, а по определенному руслу: "...процесс развития дефективного ребенка двояким образом социально обусловлен: социальная реализация дефекта (чувство малоценности) есть одна сторона социальной обусловленности развития; социальная направленность компенсации на приспособление к тем условиям среды, что созданы и сложились в расчете на нормальный человеческий тип, составляют ее вторую сторону" (1, с.22).
Эти положения концепции Л.С.Выготского о развитии ребенка в условиях дефекта и явились для нас ключевыми при анализе психического развития детей в ситуации смертельно опасных заболеваний. Мы исходили из того, что смертельно опасные заболевания, создавая особую социальную ситуацию развития, стимулируют собственную познавательную активность ребенка или подростка, направленную на преодоление созданных болезнью преград в реализации жизненно важных потребностей.
Психические средства совладания с болезнью при этом зависят от возраста больного ребенка, его ведущего отношения к миру, ведущей деятельности, как говорят психологи; не обладая достаточным жизненным опытом, ребенок обнаруживает стремление получить помощь от близкого взрослого, родителей прежде всего. При этом родители, устанавливая определенные воспитательные отношения с ребенком, могут как способствовать преодолению психологических преград, связанных с болезнью, так и препятствовать этому процессу даже в случае благополучного восстановления соматического здоровья.
Психологическое наполнение ситуации, угрожающей жизни ребенка, диктуется не столько конкретным содержанием самой этой ситуации (характером болезни, качеством лечения и т.д.), сколько закономерностями развития сознания и самосознания ребенка данного возраста. Психологический анализ выявляет существенные различия в переживаниях болезни и угрозы смерти у детей в дошкольном и раннем школьном возрасте, с одной стороны, и подростковом - с другой.
Маленький ребенок не может осознать тяжесть своего заболевания и его последствий, но, оказавшись в угрожающей ситуации, не может не вырабатывать свое собственное отношение к ней и самому себе в этой ситуации. Вместе с тем, как правило, у ребенка еще нет социально-эталонного представления о болезни, на которое он мог бы опереться. Поэтому болезнь воспринимается им как ограничение нормальной привычной жизни. В большинстве случаев дети не могут сказать, что такое болезнь; они и определяют ее через те ограничения, которые существуют для больного человека по сравнению со здоровым. То, что у маленького шестилетнего, например, ребенка выражается словами "в больнице плохо, потому что я к дому привык" (Женя И.), у детей постарше превращается в перечисление того, что здоровому человеку "можно" в отличие от больного. Так, мальчик (Рома К.) говорит*: "Болезнь - когда здоровья нет, здоровый бегает, зарядкой занимается, больному - нельзя; он простудиться может". Другой мальчик (Вова Н.), выполняя пробу на опосредованное запоминание, рисует дорожный знак, запрещающий переходить улицу: "Болезнь - как этот знак: этого нельзя, того - нельзя".
Можно выделить два вида ограничений, которые объективируют для ребенка содержание угрожающей его жизни ситуации: во-первых, ограничение двигательной активности; во-вторых, ограничение учебной деятельности. Ограничение движений, естественно, связано с длительными процедурами, постельным режимом до и после операции, недомоганием и т.д. В то же время моторная активность является важной формой самовыражения ребенка, она оказывает влияние не только на его телесное развитие, но становится необходимым условием развития образа мира, самосознания ребенка. Поэтому болезнь и осознается им в первую очередь через нарушение или даже - разрушение игры - той основной формы активности, в которой реализуется двигательная потребность ребенка. И это тоже отчетливо проявляется в проективных рассказах и рисунках детей. Например, на просьбу нарисовать человека Игорь П. рисует мальчика играющего в мяч и объясняет: "Раньше я любил тоже в футбол играть". Девочка (Даша Р.) рисует человека, лежащего под капельницей: "Он лежит, и ему скучно, в болезни всегда так".
Конечно, смысл игры не сводится к проявлению только двигательной активности. В игре происходит ориентация ребенка в самых общих смыслах человеческой деятельности, и, что особенно важно. игра является для него средством овладения своим внутренним миром через объективацию в игре актуальных переживаний. Взрослые - родители, врачи, медицинский персонал, - вводя многочисленные запреты: сиди тихо, не бегай и т.д., лишают больного ребенка психологически полноценной жизни и тех способов психологического преодоления, которыми он располагает и которые он может реализовывать только в игре.
Именно это имел в виду, как представляется, Эриксен, определяя игру как самый естественный способ врачевания, которым располагает детство. Поэтому разрушение игры, затрудняя ориентацию ребенка в собственном внутреннем мире, препятствует и процессу переживания ребенком болезни, и преодоления ее. Не оправдан перенос врачебной стратегии работы со взрослыми больными на детей, перенос, не учитывающий законы существования внутреннего детского мира. По нашему мнению, адекватной стратегией психологической помощи в данном случае может быть предоставление ребенку новых возможностей для активной игры. Второе ограничение, навязанное ребенку ситуацией угрожающего жизни заболевания, связано с фрустрацией познавательной потребности, а также потребности в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника. У части детей болезнь и осознается именно через ограничение в учебной деятельности. Например, дети рисуют, выполняя психологические пробы, счастливого человека в виде школьника с портфелем; у 70 процентов обследованных детей оценка себя как несчастливого человека связана именно с невозможностью посещать школу.
Угрожающая ребенку ситуация смертельно опасной болезни сопряжена, как правило, с тяжелым лечением. Это , пожалуй, то единственное, на что и обращают чаще всего внимание взрослые. Ребенок часто описывает болезнь через перечисление тех медицинских процедур, которые в отношении его осуществляются. Ограничение движений, нарушение учебной деятельности, тяжелое лечение, искажающие обычный распорядок жизни ребенка, приводят к перестройке самосознания и самооценки ребенка. Для детей, которых мы наблюдали, характерно низкое ценностное отношение к себе, неуверенность в себе. Важно отметить, что дети при этом держатся в стороне друг от друга, не чувствуют, что могут оказать друг другу поддержку, почти не играют вместе и т.д. Подобная социальная изоляция создает также благоприятные условия для возникновения искажений в сфере самосознания.
Взрослые, ограничивая активность ребенка, еще более, закрепляют этот дефицит. У маленького ребенка нет развернутого внешнего плана, главным измерением времени для него является настоящее - "здесь и теперь", Его отношение к себе наполнено непосредственно чувственным содержанием. Для маленького ребенка угроза смерти не представлена в той форме, как она существует у взрослого. Угроза смерти - в ограничениях, которые создает болезнь. Снятие угрозы смерти для него - в освобождении от ограничений, от больничной реальности. У детей возникает, как показывает исследование, поведение типа: выпишут - выздоровлю. Оно чревато новыми психическими травмами как для ребенка, так и для родителей.
Иные закономерности психической жизни, иные "законы" переживания угрозы смерти наблюдаются в подростковом возрасте. Подростковый возраст является периодом обращения к собственному "Я". Впервые в развитии личности отдельные проявления самопознания становятся необходимой потребностью личности. У подростков появляется стремление к целенаправленному изменению себя в связи с осознанием тех или иных жизненных обстоятельств.Так же, как и у маленьких детей, у подростка, как правило, нет социально-эталонного понятия о болезни, но по сравнению с младшими детьми у них меняется смысл травмирующих переживаний. В значительной степени осознание болезни и смерти и у подростка связано с внешней атрибутикой больничной реальности.
Однако, в отличие от маленького ребенка для подростка характерно осознание своей непрерывности, преемственности во времени; время переживается им как живое, связанное с конкретными, значимыми событиями в его жизни. Главным измерением его времени становится будущее. Поэтому наиболее травмирующим для подростка, лицом к лицу столкнувшегося с тяжелой болезнью и угрозой смерти, является вырывание из привычной жизни, из его прошлого и будущего. Возможно, что именно с этим ощущением остановленности жизни, покинутости связано содержание рисунков детей. Например, они рисуют опадающие листья, голые ветки и т.д., несмотря на то, что изображается лето. Для подростка основным ориентиром в объективизации ситуации угрозы является собственное ухудшающееся самочувствие. В подростковом возрасте формируется уже достаточно развитое телесное самосознание: тело обретает, если можно так сказать, свой "язык". В отличие от младших детей подростки уже не рассматривают человека как некое существо, наделенное функцией движения и говорения. Для подростка это сложный, дифференцированный, богато снабженный различными человеческими смыслами образ, который и обеспечивает особый ракурс переживания угрозы для жизни. Смерть и болезнь впервые предстает перед человеком в подростковом возрасте в их грозном и уродливом виде. Не случайно дети так остро реагируют на изменения собственной внешности в результате болезни, лечения и хирургического вмешательства и спонтанно выбирают те виды деятельности, в которых их телесный недостаток почти не заметен.
Другой особенностью переживания болезни и смерти в подростковом возрасте является особая психологическая значимость фрустрации общения со сверстниками. Дети чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, переживают это, в больнице не стремятся к общению друг с другом, а свои прошлые дружеские связи считают потерянными. И это прекрасно отражается в рисуночной продукции детей. Например, они изображают некое существо, находящееся в космическом вакууме (это довольно частый сюжет). Или один из ребят-подростков изображает лесника, который живет совершенно один в лесу и не нуждается в общении с другими людьми, и т.д.
Таким образом, угроза смерти и тяжелая болезнь в подростковом возрасте существует как угроза осознаваемым личностным ценностям ребенка. Сознание подростка вместе с тем способно выработать особые стратегии борьбы с переживанием угрозы смерти и болезни. Вкратце обозначим эти стратегии. Во-первых, это сверхактуализация будущего. При этом болезнь оценивается как преграда временного характера, признается ее, так сказать, проницаемость, т.е. по сути дела угроза жизни отрицается подростком. Еще одной стратегией психологической переработки угрозы смерти и болезни является уход в фантазии. Для нее характерно то, что болезнь не отрицается вообще, но относится в прошлое (например, при исчезновении боли). Ребенком создается яркий фантастический мир, в котором он чувствует себя психологически комфортно и может в фантазиях реализовать свои основные потребности и желания. При этом дети, как правило не желают говорить о своем будущем и отвергают активную помощь окружающих. Третья стратегия - это самоизоляция, самоограничение. Она характеризуется тем, что ребенок ощущает себя пассивным объектом внешних воздействий, стремится переложить ответственность за это состояние на родителей, самоустраниться от решения собственных проблем. При этом возникает сильная, доходящая до симбиоза, привязанность к родителям. Следовательно, это стратегия инфантилизации, задержки личностного развития и развития самосознания подростка. Это наиболее трудная для воспитания и психологической коррекции ситуация, т.к. эта стратегия сознания подростка опирается на определенную структуру и поведение семьи, ее ценностные стереотипы и стереотипы поведения, закрепляемые в данной семье.
Таким образом, самое беглое рассмотрение переживания ребенком и подростком угрозы смерти и смертельной болезни, самый поверхностный анализ тех стратегий, которые вырабатывают дети в борьбе с болезнью, указывает на то, что существенным образом страдает качество жизни ребенка, психологический ход его развития. При этом открываются два пути возможной помощи ребенку для "снятия" того одиночества, изоляции, которые он испытывает. Первый- это активная психологическая помощь, состоящая в систематической работе с ребенком и его семьей. Второй - это некоторая коррекция существующих в настоящее время моделей врачевания, ориентация этих моделей на ребенка, на его формирующуюся личность.
В заключение уместно вспомнить слова Януша Корчака, который отмечал, что в страхе, как бы смерть не отобрала у нас ребенка, мы отбираем ребенка у жизни, оберегая от смерти, мы часто не даем ему жить. Задача медицины и психологии и состоит в том, чтобы обеспечить ребенку максимально полноценную жизнь в дефицитарных условиях болезни.
* Все примеры взяты из материалов психологического исследования большой группы детей и подростков с онкологическими заболеваниями, проводившегося авторами в течение ряда последних лет на базе НИИ детской онкологии АМН РФ.
Литература
1. Выготский Л.С., Собрание сочинений т.5: М.1984.
