Ожирение

Избыточное отложение жировой ткани в организме.
Диагноз заболевания выставляют в том случае, если накопление в организме жира приводит к увеличению веса (массы) тела на 20% и более от "идеального" (усредненного) нормального веса.
Проблема ожирения существует давно. Еще в трудах древних ученых и, прежде всего, врачей, в частности, в трактате основоположника современной медицины Гиппократа (460-377 гг. до н. э.) "О здоровом образе жизни", в трудах знаменитого древнеримского врача К. Галена (129-201 гг.) и др. излагаются диетические рекомендации для пациентов, страдающих ожирением. Однако систематическое научное изучение проблемы ожирения, а также особенностей жирового обмена у человека началось с конца XVIII - начала XIX вв. и включало не только клинические исследования больных ожирением, но и постановку экспериментов.

Эпидемиология
В настоящее время статистические исследования рассматриваемой проблемы свидетельствуют о значительном распространении ожирения, прежде всего - в индустриально развитых странах. При этом выявлена отчетливая закономерность: чем выше уровень жизни, тем больше страдающих ожирением. По данным ВОЗ, ожирение относится к наиболее распространенным заболеваниям, значительное увеличение числа больных ожирением отмечено с 40-50 гг. XX в. во всех странах с высоким уровнем экономического развития. По данным ВОЗ, уже в последней четверти XX в. не менее 30% населения экономически развитых странах имели вес, на 20% и более превышающий норму, в настоящее время данная ситуация значительно не изменилась. Чаще ожирение отмечается у женщин, а также в возрастной группе старше 50 лет. Конкретные статистические данные ежегодно меняются, однако следует отметить, что по данным исследований последней четверти XX в. в индустриально развитых странах (США, Великобритания) тучность выявляется не менее чем у 1/3 населения. Специально проведенными эпидемиологическими исследованиями в разных странах было достоверно выявлено, что среди лиц, страдающих ожирением, смертность выше и наступает в более ранние годы. Отмечалось (США), что превышение веса тела на 10% выше нормы приводит к увеличению смертности на 30%. Ожирение является ярким отражением нарушения обмена веществ и служит фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и сахарный диабет, дегенеративных заболеваний сердца, а также некоторых болезней печени и почек, легких, кожи, костно-суставной системы, подагры и желчно-каменной болезни.
При ожирении сахарный диабет развивается в 4 раза чаще, гипертоническая болезнь и атеросклероз - в 3 раза чаще, в 1,5 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). В этой связи проблема ожирения приобрела социально-экономическое значение. Кроме того, ожирение ухудшает прогноз при травмах, инфекционных заболеваниях и затрудняет проведение хирургических вмешательств.
Единой общепринятой классификации ожирения не существует. В разное время учеными предлагалось множество различных классификаций, однако значительная их часть отличалась громоздкостью, излишней детализацией, оказывалась малопригодной для клинического использования.
В практике все формы ожирения принято подразделять на две большие группы:
Первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение является самостоятельным заболеванием, диагноз его устанавливается при отсутствии каких-либо заболеваний, способных приводить к ожирению.
Вторичное (симптоматическое) развивается при различных заболеваниях центральной нервной системы (церебральное) и желез внутренней секреции (эндокринное - гипотиреоидное, гиповариальное, так называемое климактерическое и надпочечниковое). Вторичное ожирение требует тщательного клинического обследования с обязательным исследованием уровня гормонов пациента.
Различают также две стадии ожирения (прогрессирующую и стабильную) и четыре степени болезни:
первая степень ожирения характеризуется превышением фактической массы над идеальной не более чем на 29%;
при второй степени избыток массы тела составляет 30-49%;
при третьей - 50-100%;
при четвертой реальная масса тела превышает идеальную на 100% и более.
Кроме того, ожирение делится на общее, когда имеет место достаточно равномерное, симметричное, эстетически-привычное увеличение подкожно-жировой клетчатки на теле, и местное ожирение, характеризующееся накоплением жира в виде липом (жировиков) главным образом в подкожной клетчатке.

Этиология и патогенез
Существует механизм, обеспечивающий поддержание постоянной массы тела, нарушение которого приводит к развитию ожирения и означает нарушение этого регуляторного механизма.
Не вызывает сомнения, что ведущей причиной развития ожирения является переедание. На обмен жировой ткани оказывают влияние также наследственные, психосоциальные, в том числе культурные факторы, характер двигательной активности, работа желез внутренней секреции и т. д. Однако более 75% всех случаев ожирения составляет первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение, развивающееся при избытке поступающей в организм с пищей энергии.
Развитие подкожной клетчатки определяется числом и размерами жировых клеток. Независимо от вида ожирения происходит увеличение размеров жировых клеток и содержания в них жира. Число жировых клеток у взрослого человека постоянно, поэтому ведущим показателем ожирения является увеличение их размеров. Объем жировых клеток напрямую связан с массой тела. При крайней степени ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В то же время вес тела не может увеличиваться неограниченно. Установлено, что избыточный вес даже в крайних случаях, как правило, не превышает норму в 3 раза.
Избыточное поступление в организм пищи приводит к расстройству жирового обмена и к энергетическому дисбалансу, развивающимися преимущественно за счет жиров животного происхождения и углеводов. Поступающие в организм пищевые вещества превращаются в жиры и откладываются в жировых депо. Этот механизм развития отмечается в 60% случаев первичного ожирения.
Большое значение в развитии ожирения имеет нарушение режима питания - в 40% всех случаев первичного ожирения отмечается употребление основного количества суточного рациона в вечерние часы, а также редкие, но обильные приемы пиши.
Развитию ожирения способствует употребление в значительных количествах алкоголя, особенно пива, содержащего много углеводов. Алкоголь легко сгорает в организме и часто сопровождается чрезмерным употреблением пищи.
Установлено, что чрезмерное питание женщины в период беременности и избыточное питание ребенка в первые месяцы его жизни способно оказывать негативное влияние на обмен жира в течение всей последующей жизни. Вместе с тем установлено, что не для всех форм ожирения характерно не только чрезмерное употребление пищи и ее избыточная калорийность. В частности, к увеличению массы тела при вполне рациональном питании (при нормальной калорийности) может приводить недостаточная физическая активность.
Развитию тучности может способствовать низкая биологическая ценность пищевого белка - несбалансированность незаменимых аминокислот, т. е. качественный состав пищи.
Однако основным фактором в развитии первичного ожирения является избыточная калорийность пищи. Лица, имеющие избыточный вес, едят больше, чем это требуется для удовлетворения энергетического баланса. Кроме того, они практически всегда с удовольствием едят любую пищу. Регуляция аппетита зависит от множества факторов. Аппетит служит отражением желания человека есть и зависит от множества причин, среди которых немаловажное значение принадлежит таким понятиям, как зрение, обоняние, вкус (известный кардиохирург, академик Н. Амосов предлагал простые рекомендации - "готовьте невкусно"), особенности обмена веществ, объем и температура пищи и т. д.
В регуляции аппетита имеет значение уровень глюкозы (сахара) в крови: было установлено, что инсулин (гормон поджелудочной железы, регулирующий содержание сахара в крови человека) способствует отложению жира в жировой ткани, но одновременно он же тормозит выход жира из жировых депо.
Несмотря на то, что ожирение не является врожденным заболеванием, предрасположение к нему следует считать в определенной мере наследственно обусловленным: ожирение нередко носит семейный характер, т. е. предрасположенность к ожирению выражена достаточно отчетливо и прослеживается в поколениях.
Достаточно ярко роль пищевого поведения характеризуют следующие наблюдения: если родители имеют нормальную, т. е. не превышающую средние показатели массу тела, их дети страдать ожирением будут достаточно редко - не более чем в 9% случаев. Если же один или оба родителя были тучными, ожирение у детей может развиваться в 60-80% случаев. В то же время в отсутствие избыточного питания даже при наследственной предрасположенности ожирение проявляется достаточно редко, что, по мнению ряда ученых, подтверждает значение семейных привычек, образа жизни семьи, ее общей культуры.
На развитие ожирения оказывают влияние такие факторы, как:
 - возраст;
 - профессия;
 - образ жизни.
Так, возрастная перестройка наблюдается в среднем после 40-45 лет, когда снижается обмен веществ, изменяется функционирование желез внутренней секреции. Даже при соблюдении рационального питания у лиц указанного возраста нередко отмечаются расстройства жирового обмена, склонность к тучности.
У женщин ожирение развивается в среднем в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Значение малоподвижного образа жизни хорошо иллюстрируется следующими данными:
во-первых, недостаточная физическая активность в сравнении с избыточным потреблением пищи в развитии ожирения может играть первостепенную роль;
во-вторых, при лечении ожирения лучшие результаты отмечаются при сочетании рационального питания и лечебной физкультуры, в то время как только ограничение калорийности рациона в ряде случаев оказывается недостаточно эффективным.
Исследования влияния нервной системы (прежде всего - центральной нервной системы) показало, что в регуляции аппетита значительная роль принадлежит гипоталамусу (мозговому подбугорью) - скоплению нервных клеток так называемого промежуточного мозга.
Предполагалось наличие двух важнейших центров аппетита гипоталамуса:
стимуляция одного (вентромедиальное ядро) приводила в эксперименте на животных к увеличению аппетита;
разрушение другого (вентролатеральное ядро) вело к уменьшению аппетита и соответственно к снижению массы тела.
Таким образом, предполагалось наличие в мозге человека центра сытости и центра голода.
В последующем ученые пришли к выводу, что столь определенных центров не существует: центральное значение контроля за угнетением или возбуждением аппетита у человека принадлежит коре головного мозга. 
Определенную роль в развитии ожирения играют железы внутренней секреции:
 - щитовидная железа;
 - надпочечники;
 - поджелудочная железа;
 - гипофиз;
 - половые железы.
Значение гормональных факторов в развитии ожирения связывают с тем, что активность большинства эндокринных органов оказывает влияние на жировой обмен и процесс отложения жира в тканях.
Вторичное ожирение описано при:
 - гипотиреозе (заболевании, вызванном недостаточным уровнем гормонов щитовидной железы);
 - болезни Иценко-Кушинга (заболевании, обусловленном повышенной секрецией гормона гипофиза с последующим повышением функции надпочечников);
 - инсуломе (доброкачественной опухоли клеток поджелудочной железы) и др.
Ожирение развивается исподволь, постепенно. В начале заболевания самочувствие пациента не меняется, но по мере развития болезни отмечаются общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, иногда апатия и сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке, повышенный аппетит, повышенная жажда.
Нередко при ожирении наблюдаются:
 - сухость или повышенная потливость кожи;
 - опрелости;
 - иногда гиперкератоз (состояние, предшествующее раку красной каймы губ);
 - грибковые или воспалительные заболевания кожи;
 - нарушения трофики (процессов клеточного питания):
 - легко возникающая мацерация кожи (разъединение клеток в тканях);
 - выпадение волос;
 - повышенная ломкость ногтей;
 - развитие гнойничковых заболеваний кожи;
 - фурункулез, экзема.
Многие жалобы обусловлены сопутствующими заболеваниями. При сочетании ожирения с патологией сердечно-сосудистой системы пациенты часто предъявляют жалобы на сердцебиение, одышку, отеки нижних конечностей, могут отмечаться боли в области сердца. При поражении органов пищеварения отмечаются изжога, подташнивание, расстройство стула, могут возникать боли в животе. На ранних стадиях первичного ожирения избыточное отложение жировой ткани в типичных случаях наблюдается на туловище, в области плеч, живота, на бедрах и на лице. Прогрессирование процесса характеризуется отложением жира в области предплечий и голеней, при резко выраженном ожирении кожные складки в области живота и спины приобретают вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой значительной толщины.
Цвет кожных покровов у страдающих ожирением пациентов чаще обычной окраски, реже отмечается бледность или покраснение кожи. Иногда у молодых людей на коже живота, молочных желез, на внутренних поверхностях бедер образуются узкие, красноватого цвета стрии (полоски на коже с неровными краями, образующимися после чрезмерного растяжения кожи).
Закономерно в патологический процесс при ожирении вовлекается опорно-двигательный аппарат. Для тучных людей характерны жалобы на боли в суставах (преимущественно в крупных - коленных, тазобедренных), а также в суставах стоп и позвоночнике, что обусловлено повышением на них нагрузки, трофическими расстройствами, нарушением кровоснабжения. Изменения аппарата опоры и движения у пациентов, страдающих ожирением, характеризуются преимущественно артрозами, развивающимися как за счет обменных нарушений, так и в связи с увеличением нагрузки на суставы. В большинстве случаев поражаются несколько суставов. Довольно часто поражаются мелкие суставы кистей, а также плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. При поражении крупных суставов рентгенологическое исследование выявляет характерные изменения, проявляющиеся деформацией суставов и отложением в них извести. Нередко у страдающих ожирением возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связочный аппарат суставов.
Довольно типичным явлением при ожирении является спондилоартроз, нередко также выявляется остеопороз (снижение плотности кости), возможно развитие пупочной или паховой грыжи.
Выраженность изменений опорно-двигательного аппарата зависит от степени ожирения - чем выше степень тучности, тем более выражены изменения в суставах.

Ожирение приводит к нарушению функций всех внутренних органов и систем организма.
В патологический процесс оказываются вовлеченными:
 - сердечно-сосудистая система;
 - пищеварительная система;
 - эндокринная система;
 - дыхательная система;
 - мочевыделительная система;
 - затрагивается обмен веществ.
Сердечно-сосудистая система при ожирении страдает прежде всего. Все тучные люди являются потенциальными сердечниками, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы выявляется у подавляющего числа страдающих ожирением пациентов (до 80%), причем между частотой развития сердечной патологии и степенью ожирения существует прямая зависимость - чем более выражено ожирение, тем чаще отмечается патология сердца и сосудов. Поражение сердца и сосудов у больных ожирением является ведущей причиной смертности.
Повышение артериального давления является закономерным и одним из наиболее частых изменений сердечно-сосудистой системы.
Доказана тесная взаимосвязь между тучностью и гипертонической болезнью (артериальной гипертензией) - значительно чаще гипертоническая болезнь выявляется у страдающих ожирением пациентов, чем у лиц с нормальным или пониженным питанием. Многочисленными исследованиями показано, что изменения гемодинамики (движение крови) у тучных пациентов создают дополнительную отягощающую нагрузку на сердце и сосуды и прогностически неблагоприятны. Причины повышения артериального давления при ожирении в связи с важностью проблемы изучались практически во всех странах. И хотя единого окончательного мнения о причинах гипертонии у тучных людей нет, практические выводы всех исследователей однозначны:
 o гипертоническая болезнь и ожирение взаимосвязаны;
 o ожирение в сочетании с гипертонией оказывает отчетливое влияние на качество и продолжительность жизни;
 o при помощи рациональной диеты и понижения массы тела удается снизить повышенное артериальное давление, в том числе без специальной гипотензивной терапии.
Одним из наиболее ранних и распространенных поражений сердца при ожирении является дистрофия миокарда. Установлено, что атеросклероз и ожирение возникают и развиваются параллельно.
Развитию атеросклероза способствуют:
 - повышенная нагрузка на сосуды вследствие повышенного содержания жировой ткани;
 - недостаточная физическая (мышечная) активность и переедание;
 - предполагается также идентичность наследственного предрасположения к атеросклерозу и ожирению.
Проявления атеросклероза напрямую зависят от степени тучности: если при ожирении I-II степени атеросклероз выявляется менее чем у половины больных, то при ожирении IV степени признаки атеросклероза отмечаются в 100% случаев. Атеросклероз лежит в основе ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), что объясняет уменьшение продолжительности жизни больных, страдающих ожирением.
При ожирении чаще отмечается поражение сосудов мозга (энцефалопатия, инсульт) и нижних конечностей (варикозное расширение вен, тромбофлебит).
У тучных людей страдает деятельность органов дыхания.
Причины этого многообразны:
 - повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы и снижению емкости легких;
 - наблюдается увеличение внутриплеврального давления, сужение воздухоносных путей, уменьшение поверхности газообразования и легочной эластичности;
 - характерно снижение уровня поглощения кислорода и др.
Важно и то, что у больных с ожирением отмечается снижение адаптационно-компенсаторных способностей органов дыхания на физическую нагрузку. Клинически нарушение функции дыхательной системы у страдающих ожирением пациентов проявляется дыхательной недостаточностью разной степени выраженности. Кроме того, при ожирении вследствие снижения иммунитета чаще регистрируются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и чаще, чем  у лиц с нормальным весом, наблюдаются пневмонии и хронические бронхиты.
Повышение давления в брюшной полости, застой крови в венозных сплетениях и слабость брюшной стенки способствуют нарушению работы органов пищеварения. У больных, страдающих ожирением, нередко выявляются хронический гастрит и хронический колит. Страдает и поджелудочная железа: хронический панкреатит у тучных обнаруживается чаще, чем у лиц с нормальным весом. Однако чаще, чем желудок и кишечник, при ожирении поражаются печень, желчный пузырь и желчные ходы. Для пациентов, страдающих ожирением, характерно развитие
жировой инфильтрации печени, холецистита и холангита. Необходимо отметить, что нарушение функции печени закономерно приводит к выраженному расстройству белкового обмена.
При ожирении страдает и функция почек - примерно у 2/3 пациентов наблюдается никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), причем у половины из них она сопровождается изостенурией (выделение мочи монотонного удельного веса). Нередко может отмечаться повышение удельного веса мочи.
У страдающих тучностью пациентов нарушается обмен веществ. Довольно часто выявляются нарушения водно-солевого обмена, что клинически проявляется пастозностью и отеками. Причины задержки в тканях организма жидкостей и электролитов (в том числе натрия) у больных ожирением окончательно не установлены. Установлена также возможность нарушения обмена микроэлементов: при ожирении I и II степени содержание микроэлементов существенно не меняется, однако у пациентов, страдающих ожирением III и IV степени, выявлено отчетливое снижение содержания меди, кобальта, стронция.
Первичное (алиментарно-экзогенное) ожирение приводит к нарушению функционального состояния желез внутренней секреции.
В патологический процесс оказываются вовлечены:
 - гипофиз;
 - щитовидная, околощитовидные и половые железы;
 - поджелудочная железа;
 - надпочечники.
Нарушения поджелудочной железы наиболее ярко проявляются недостаточностью ее инсулярного (островкового) аппарата, гиперинсулинемией, скрытым или даже явным сахарным диабетом. У женщин развивается гипофункция яичников, сопровождающаяся нарушением менструального цикла. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство изменений в работе органов и систем у больных первичным ожирением носят обратимый характер и при адекватном лечении могут быть полностью ликвидированы.
Клинические проявления при вторичном ожирении определяются основным заболеванием.

Лечение
Ведущий принцип лечения ожирения - перестройка питания путем значительного ограничения калорийности пищи с одновременным увеличением физической активности.
Совокупность диеты и физических упражнений позволяет создать в организме необходимый для снижения массы тела отрицательный энергетический баланс. При всем многообразии причин развития тучности в основе ожирения, по мнению большинства ученых, лежит переходящее в привычку регулярное переедание на фоне наследственной предрасположенности.
Диета пациентов, страдающих ожирением, предусматривает ограничение в рационе жиров и углеводов, но обеспечивает полноценное содержание белка, витаминов, микроэлементов. Такая диета называется субкалорийной, или редуцированной.
Совершенно необходимо также соблюдать рациональный суточный ритм питания - следует есть не менее 3-4 раз в сутки небольшими порциями. Для многих тучных людей характерно обильное двухразовое питание, особенно поздно вечером. Кроме того, необходимо отказаться от повышающих аппетит специй. Важны и приобретаемые в течение жизни навыки и принципы общей культуры, воспитание чувства меры, выработка привычки вставать из-за стола до полного насыщения.
Специалисты в области диетологии рекомендуют четко разделять два понятия - аппетит и чувство голода. Есть следует тогда, когда человек испытывает голод. Аппетит - категория достаточно постоянная, чаще всего он не нарушен и действительно "приходит во время еды". Также следует отказаться от чрезвычайно вредной привычки спать после еды.
При любой форме ожирения психотерапия является обязательным компонентом лечения.
Применяются методы рациональной психотерапии: пациент должен осознать свое состояние и негативные перспективы состояния собственного здоровья. Больной должен быть убежден в необходимости лечения и его значительной продолжительности.