При сахарном диабете поджелудочная железа не способна секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Почему? Однозначного ответа нет. Есть предположение, что эта болезнь имеет вирусный характер. Часто высказывается мнение, что диабет обусловлен генетическими дефектами. Твердо установлено только одно: диабетом нельзя заразиться, как заражаются гриппом или туберкулезом.
Возможно, причины диабета 1 типа (инсулинозависимого) в том, что выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие гибели бета-клеток (клеток поджелудочной железы, секретирующих инсулин) под действием ряда факторов. Такой диабет, как правило, поражает людей до 40 лет. При сахарном диабете 2 типа (инсулинонезависимом), который встречается в четыре раза чаще, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном и даже большом количестве. Однако активность его. В дальнейшем может наступить уменьшение образования инсулина. Заболевают, как правило, люди старше 50 лет.
Существует ряд факторов, предрасполагающих к появлению сахарного диабета.
1. Наследственная предрасположенность. Практически все специалисты согласны с тем, что риск заболеть сахарным диабетом возрастает, если в вашей семье кто-то болеет или болел сахарным диабетом. Но в разных источниках приводятся разные цифры, определяющие вероятность заболевания. Есть наблюдения, что диабет 1 типа наследуется с вероятностью 3-7% по линии матери и с вероятностью 10% по линии отца. Если же болеют оба родителя, риск заболевания возрастает в несколько раз и составляет до 70%. Диабет 2 типа наследуется с вероятностью 80% как по материнской, так и по отцовской линии, а если инсулинонезависимым сахарным диабетом болеют оба родителя, вероятность его проявления у детей приближается к 100%. По другим источникам, нет особого различия в вероятности заболевания диабетом 1 и 2 типа. Считается, что если диабетом болели ваши отец или мать, то вероятность заболевания примерно 30%. Если же болели оба родителя, - порядка 60%. Разброс в цифрах показывает, что совершенно достоверных данных на этот счет нет. Но ясно главное: наследственная предрасположенность существует, и ее необходимо учитывать во многих жизненных ситуациях, - например, при вступлении в брак и при планировании семьи. Если наследственность связана с сахарным диабетом, то детей нужно подготовить к тому, что они тоже могут заболеть. Надо разъяснить, что они составляют "группу риска", а значит своим образом жизни должны свести на нет все прочие факторы, влияющие на развитие сахарного диабета.
2. Ожирение. Этот фактор может быть нейтрализован, если человек будет усиленно бороться с избыточным весом и победит в этой борьбе.
3. Болезни, в результате которых происходит поражение бета-клеток: панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции. Провоцирующим фактором в этом случае может быть травма.
4. Вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп). Эти инфекции играют роль механизма, как бы запускающего болезнь. Ясно, что для большинства людей грипп не станет началом диабета. Но если это тучный человек с отягченной наследственностью, то для него и грипп представляет угрозу.
5. Нервный стресс.
6. Возраст. Чем человек старше, тем больше есть оснований опасаться сахарного диабета. Есть мнение, что при увеличении возраста на каждые десять лет вероятность заболевания диабетом повышается в два раза. В то же время, по некоторым данным, наследственная предрасположенность к диабету с возрастом перестает быть решающим фактором. Как показали исследования, если диабетом болел один из ваших родителей, то вероятность вашего заболевания - 30% в возрасте от 40 до 55 лет, а после 60 лет - всего 10%.
Многие считают, что главная причина диабета в пище, что диабетом болеют сладкоежки. Доля истины в этом есть, поскольку сладкоежки чаще всего имеют лишний вес. Во многих случаях причиной диабета является избыточная, богатая легко усваиваемыми углеводами, пища, так называемый фастфуд.
Симптомы
В ряде случаев диабет до поры до времени не дает о себе знать. Признаки различны при диабетах разного типа. Иногда, может не быть вообще никаких признаков, и диабет определяют случайно, исследуя другое заболевание. Выраженность признаков зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного:
1 частое мочеиспускание и чувство неутолимой жажды, приводящие к обезвоживанию организма;
2 быстрая потеря веса, зачастую несмотря на постоянное чувство голода;
3 высокий уровень сахара в крови;
4 ощущение слабости или усталости;
5 неясность зрения ("белая пелена" перед глазами);
6 сложности с половой активностью;
7 онемение и покалывание в онемевших конечностях;
8 ощущение тяжести в ногах;
9 головокружения;
10 медленное излечивание инфекционных заболеваний;
11 медленное заживление ран;
12 падение температуры тела ниже средней отметки;
13 нарушение зрения;
14 быстрая утомляемость;
15 судороги икроножных мышц.
Для начала сахарного диабета 1 типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы обезвоживания организма.
Для того, чтобы установить диагноз сахарный диабет, необходимо определить два показателя:
1 Уровень содержания сахара в крови
2 Уровень содержания сахара в моче
Диабет 1 типа
Возникает при инсулиновой недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Диабет 1 типа может быть врожденным (т.е. проявиться уже в младенчестве) и обычно возникает у молодых - у детей, подростков и лиц в возрасте до 25-30 лет; вследствие этой причины его иногда называют ювенильным диабетом или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как диабетом I типа можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой диабет классифицируется как инсулинозависимый, вследствие этого единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов - плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Не существует альтернативы подкожной заместительной терапии инсулином, хотя она и представляет собой лишь имитацию физиологического действия инсулина.
Диабет 2 типа
Очевидно, что сахарный диабет 2 типа - это не легкая форма диабета, как считалось раньше, и лечение его далеко от совершенства.
Эту форму диабета еще называют инсулинонезависимой, так как на первых этапах болезни введение инсулина, как правило, не требуется. Традиционно используют диету, дозированные физические нагрузки и таблетированные препараты, замедляющие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте или повышающие выброс инсулина клетками поджелудочной железы. Однако у большинства пациентов со временем возникает необходимость в дополнительном назначении инсулина. Что же происходит?
Одной из причин, по которой происходит повышение уровня сахара в крови, является недостаточная выработка инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В начале заболевания, как правило, в организме присутствует избыточное количество инсулина из-за сниженной чувствительности, "невосприимчивости" тканей к своему собственному инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать его все больше и больше для того, чтобы усвоить циркулирующую в крови глюкозу. Но возможности ее не безграничны, бета-клетки истощаются, да еще и сама глюкоза, которой в этот момент в крови в избытке, действует на них разрушающе. По прошествии некоторого времени выработка инсулина снижается.
В условиях относительного дефицита инсулина в крови гораздо меньше глюкозы достигает своего конечного пункта назначения - клеток различных органов и тканей. Соответственно повышается уровень глюкозы в периферической крови. Когда не удается поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, соблюдая правильную диету, врач назначает пациенту сахароснижающие таблетки. Их основная функция заключается в обеспечении такого количества инсулина, которого хватило бы на "переработку" всех углеводов, которые поступают в кровь из пищи и из собственных запасов. Таблетированные препараты "заставляют" поджелудочную железу работать в усиленном режиме, "подстегивают" бета-клетки, как бы "выжимают" из них необходимое количество инсулина. Очевидно, что резервы поджелудочной железы не безграничны, и у каждого пациента с сахарным диабетом они разные. В конечном итоге наступает истощение инсулинсекретирующих клеток, лечение таблетками становится неэффективным. Встает вопрос о назначении инсулина.
Как долго можно "жить на таблетках"?
Закономерности в этом нет, все зависит от состояния Вашего организма и от того, как бережно Вы к нему относитесь, насколько правильно следите за уровнем сахара в крови с самого начала болезни. У одного этот период может длиться 30 лет, ау кого-то потребность в инсулине возникает гораздо раньше, через 5 лет и меньше. Итак, несмотря на тщательное соблюдение всех рекомендаций врача, ужесточение ограничений в питании, прием максимальной дозы сахароснижающих таблеток, у пациентов с диабетом 2 типа уровень сахара в крови остается высоким, в результате чего ухудшается самочувствие, а риск развития диабетических осложнений существенно возрастает. Здесь и приходит на помощь инсулин. Следует заметить, что хроническое повышение сахара в крови некоторое время может не иметь таких типичных для диабета проявлений, как жажда или значительное увеличение суточного количества мочи. Часто только с течением времени пациенты обращают внимание на общую слабость, постоянно плохое настроение, зуд, участившиеся гнойничковые поражения кожи, прогрессирующую потерю в весе. Поэтому очень важны регулярные измерения количества глюкозы в крови или в отдельных порциях мочи. Самое важное - вовремя призвать на помощь инсулин. Какое количество глюкозы в крови считать "опасным"? При уровне более 10 ммоль/л контроль диабета следует признать неудовлетворительным, при гликемии более 13 ммоль/л большинство врачей-диабетологов считают, что альтернативы инсулину нет.
"У страха глаза велики" - зачастую такими словами пациенты с сахарным диабетом второго типа, переведенные на инсулин, характеризуют свое душевное состояние перед первой инъекцией инсулина. Часто представление больных о лечении инсулином резко отрицательное. Нередко подолгу приходится беседовать с пациентом, чтобы убедить его в необходимости такого лечения. В подавляющем большинстве случаев и пациент, и врач бывают вознаграждены за терпение и решительность. Главная задача больного - осознать необходимость этого шага и не откладывать на потом решение проблемы. Не обязательно, что режим инъекций для Вас будет таким же интенсивным, как для больных инсулинозависимым сахарным диабетом, которые вводят инсулин 4-5 раз в день. Иногда пациенту достаточно добавить к сахароснижающим таблеткам небольшую дозу инсулина средней продолжительности действия.
Назначают инсулин пациентам с сахарным диабетом второго типа, принимающим сахароснижающие таблетки, если предстоит оперативное вмешательство с общим наркозом. Эта временная мера позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови до, во время и после операции. В последующем пациенты возвращаются к обычному режиму лечения.
Необходимость в инсулине может возникнуть в условиях присоединения инфекционного заболевания с повышенной температурой тела или при длительном стрессе. В это время организм больного диабетом испытывает большую, чем обычно, потребность в инсулине, и относительный его дефицит проявляется повышением глюкозы в крови. Чтобы избежать развития диабетической комы, необходимо делать инъекции инсулина.
Соматические осложнения cахарного диабета
Сахарный диабет (особенно 1 типа) сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся - ретинопатия (изменения сетчатки, приводящие к ухудшению или потере зрения), нефропатия (поражение почек), сердечно-сосудистые заболевания и недостаточность периферических сосудов. Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, но данные научных исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений.
Лечение соматических нарушений
Из всех хронических расстройств cахарный диабет обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарным услугам, которые больной может получить, человек, страдающий cахарным диабетом, должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно (высказывание R.D. Lawrence - основателя Британской диабетической ассоциации). В общих чертах лечение cахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием оральных лекарственных препаратов, снижающих содержание глюкозы в крови). Цель лечения - поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда - избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза (накопление в крови кетоновых тел - ацетона, ацетоацетата и др.). Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, ажитацией (возбужденным состоянием) и спутанностью. Позже может наступать кома, возможны необратимые поражения головного мозга.
Компоненты успешного повседневного лечения сахарного диабета.
Диета - поощряется употребление пищи, содержащей клетчатку и сложные углеводы, и ограничивается употребление жиров.
Лекарственная терапия - при сахарном диабете 2 типа в дополнение к лечебной диете может понадобиться прием препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови; при сахарном диабете 1 типа (иногда и 2 типа) необходимы также регулярные подкожные инъекции инсулина
Физические упражнения - аэробика полезна для снижения массы тела, уменьшая резистентность (невосприимчивость) к инсулину при сахарном диабете 2 типа и снижая риск развития артериальной гипертензии (стойкого повышения артериального давления) и сердечно-сосудистых заболеваний
Обледование - концентрацию глюкозы в крови и/или моче проверяют для того, чтобы немедленно принять решение о соответствующем лечении сахарного диабета.
Диабетическая стопа
Изменение содержания глюкозы ухудшает работу всех органов, и, в частности, нервов и сосудов.
Нарушение работы нервов называется невропатией. Часто такое нарушение проявляется онемением стопы или совсем не беспокоит, так как приводит к снижению чувствительности кожи. Если прикоснуться к подошве или пальцам стопы карандашом, то ощущение будет едва заметным и нечетким. Поэтому любое неудобство обуви или мелкий посторонний предмет, попавший под стопу, может остаться незаметным и привести к значительной потертости.
Нарушение циркуляции крови в мелких сосудах ног приводит к снижению поступления кислорода к мышцам, коже, костям. Это проявляется судорогами или болью в икроножных мышцах, отеками в области голени и стопы, сухостью кожи. Но наиболее опасным является плохая заживляемость любой ссадины, царапины или потертости кожи, в результате чего может образоваться долго не заживающая рана, которая называется трофическая язва.
Длительное течение диабета приводит к нарушению строения костей, а затем и суставов стопы, которые начинают сминаться, стопа становится плоской, появляются деформации, которые называются "стопа Шарко".
Требования к обуви и стелькам для больных сахарным диабетом.
1. Достаточный объем. Обувь, которую носит пациент с сахарным диабетом, должна быть свободной в области носочной части и подъема стопы.
2. Отсутствие швов в подкладке уменьшает риск возникновения потертостей.
3. Закрытая носочная часть защищает передний отдел стопы от попадания инородных предметов.
4. Мягкий кант в области задника и подкладка обуви предотвращает возникновение мозолей.
5. Фиксация пятки в обуви достигается с помощью жесткого задника.
6. Мягкое покрытие стельки с использованием современных синтетических материалов обеспечивает гигиеничность и комфортность.
7. Полный контакт стельки с поверхностью стопы позволяет более равномерно распределить давление на стопу в процессе ходьбы.
Рекомендации по уходу за стопой больным сахарным диабетом.
1. Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если Вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть Ваши ноги.
2. Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте промыть и тщательно просушить межпальцевые промежутки!
3. Перед тем, как опустить ноги в таз с водой, обязательно проверьте ее температуру. Помните, что чувствительность ног нарушена, и Вы можете не почувствовать, что вода в тазу оказалась слишком горячей.
4. Пытаясь удалить мозоли, ни в коем случае не пользуйтесь бритвой, острыми ножницами и вообще чем-либо острым. Избыточный роговой слой и мозоли потрите негрубой пемзой. Не надо стараться счистить сразу всю грубую кожу. Ежедневно и понемногу удаляя гиперкератоз, Вы безопасно достигнете больших результатов.
5. Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
6. Если ноги мерзнут по ночам, не забывайте перед сном надевать теплые носки
7. Никогда не надевайте обувь на босую ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и, тем более, по горячей поверхности.
8. Ежедневно осматривайте свою обувь - не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног.
9. Не используйте лечебные или профилактические стельки, не предназначенные для больных с сахарным диабетом. Их профиль может не соответствовать стопе и привести к образованию пролежней.
10. При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) нежирным кремом.
11. При травмах: йод, "марганцовка", спирт и "зеленка" противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т.п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор) или специальными средствами (диоксидин, фурацилин) и наложите стерильную повязку. После чего как можно быстрее обратитесь к специалисту!
Психофизиологическая адаптация к сахарному диабету
Ввиду важности самопомощи, способ, которым люди приспосабливаются к наличию у них cахарного диабета, является решающим для его исхода. Им определяется риск развития как серьезных соматических осложнений, так и появления психологических проблем или психического расстройства. Развитие cахарного диабета, особенно 1 типа, приносит много ограничений и трудностей. После диагностики часто бывает "медовый период", длящийся в течение нескольких недель или месяцев. Оказывается, что в течение этого времени человек хорошо адаптируется к требованиям и ограничениям лечебного режима. Присутствует элемент новизны и поэтому обследование и прием лекарственных препаратов не является тягостным и обременительным. При определенных обстоятельствах некоторая часть людей хуже адаптируется к требуемому режиму. Они проходят стадии, сходные с теми, которые бывают в реакции горя: неверие, отрицание, гнев и депрессия. Сходство с реакцией горя возможно, потому что cахарный диабет представляет собой угрозу различных утрат: потерю работы или возможности сделать карьеру, утрату сексуальной и репродуктивной функций, потерю зрения или конечностей или ощущения контроля над собственной жизнью и будущим.
Преодоление психологических барьеров
Сахарный диабет наряду с другими хроническими соматическими заболеваниями создает многочисленные психологические преграды.
Неопределенность в отношении будущего
Круг возможных отдаленных исходов cахарного диабета очень широк, начиная от незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатической болью. В клиниках для больных сахарным диабетом часто сталкиваются с плохим исходом заболевания, и, вероятно, неопределенность в отношении исхода cахарного диабета является особой проблемой для тех людей, у которых есть опыт неблагоприятного течения болезни у друзей или родственников. Необходимо активно и сочувственно рассматривать эти переживания для того, чтобы избегать ненужной для больного психотравмы. Лечение и исход cахарного диабета в наше время намного улучшились.
Утрата контроля
Некоторые считают, что cахарный диабет "поглотил" их жизнь, что ведет либо к чувству беспомощности, либо к чувству гнева, бурной реакции.
Секретность
Из-за беспокойства в отношении того, как другие люди воспримут их диагноз, особенно работодатели или агенты по страхованию жизни, некоторые больные держат его в секрете. Ввиду возможности развития гипокликемии и других потенциальных нарушений сохранение своего заболевания в тайне может быть очень опасно.
Типы и стратегии психологической адаптации
При определении способа реагирования индивида на диагноз особенно важными являются три фактора.
Восприятия индивида
Степень социальной несостоятельности зависит скорее от того, насколько серьезно человек воспринимает свое состояние, а не в соответствии со степенью серьезности, воспринимаемой врачами. Вот почему особенно важно выяснять, какими являются понимание и ожидания больного человека.
Личностные качества и прежние способы психологической адаптации
Вероятно, лица, для которых характерны черты выраженной зависимости, избегающее поведение и обсессии (навязчивые состояния), адаптируются к своему заболеванию хуже.
Тип психологической адаптации
Установлено, что при некоторых соматических заболеваниях отрицание было адаптивным и полезным способом психологического приспособления. Однако при cахарном диабете отрицание является распространенной, но дезадаптивной реакцией на диагноз. Некоторые люди могут вести себя так, как будто в действительности у них нет cахарного диабета. У них может присутствовать элемент "магического" мышления ("если я буду игнорировать это и вести себя так, как будто у меня его нет, он пройдет/у меня его совсем не станет"). В некоторых случаях результатом такого поведения будет неотложная госпитализация в связи с тяжелой гипогликемией. Общая стратегия психологической адаптации зависит от баланса между тем, насколько видоизменяется образ жизни для того, чтобы приспособиться к cахарному диабету, и тем, насколько режим и диета приспособлены для выполнения других видов деятельности, по возможности, с минимальными издержками.
Соблюдение указаний врача или самопомощь
По соблюдению указаний врача можно определить, в какой степени поведение человека (прием лекарственных препаратов, диета или изменение образа жизни) совпадает с советом врача или консультанта по вопросам здоровья. Существует тенденция рассматривать трудности психологической адаптации как синонимические несоблюдению указаний врача. Однако это сверхупрощенный и не приносящий пользы подход, который допускает, что существует единый план специфического лечения, являющийся эффективным при всех обстоятельствах. В действительности люди должны видоизменять свой режим в соответствии с результатами анализов крови и мочи, уровнем активности, наличием инфекционных и других заболеваниий, то есть иметь четко установленный план лечения, который они должны соблюдать. Более ценным для описания этого является термин самопомощь. Существует много предположений, почему поведение больного отклоняется от обычно рекомендуемого режима лечения. Когда возникают трудности с регулированием концентрации глюкозы в крови, важно найти какое-либо несоответствие между режимом питания и лечения и предпочитаемым образом жизни. Данные современных исследований подтвердили важность мотивации при cахарном диабете, а также то, что она может способствовать улучшению регулирования содержания глюкозы в крови, используя мотивирующие интервью.
Проявления психологических трудностей
Люди, страдающие cахарным диабетом, могут предъявлять жалобы на психологические трудности, вначале часто проявляющиеся в изменении поведения. Например, возможно сокращение частоты проверки концентрации глюкозы в крови или ее полное прекращение, больные могут пропускать инъекции инсулина, а также отказываться от полезных привычек питания. Могут развиваться или усугубляться такие вредные привычки, как курение, злоупотребление алкоголем либо другими психоактивными веществами. Рассматривая такие обстоятельства, следует помнить о нескольких моментах.
Деятельность по оказанию самопомощи может быть полезной для проявления чувств, которые не имеют ничего общего с самим cахарным диабетом.
К плохому регулированию содержания cахара в крови следует подходить как к проблеме с мультифакториального происхождения.
Человека, страдающего cахарным диабетом, необходимо вести тщательно, используя специалистов как терапевтической, так и психиатрической бригад.
Способность справиться с cахарным диабетом можно повысить полным сочувствия и понимания подходом, предлагая советы и эффективное обучение. Некоторые люди, страдающие cахарным диабетом, и члены их семей находят очень полезной серию буклетов "Совладание с…", опубликованных Британской диабетической ассоциацией. Однако возникновение трудности регулирования содержания глюкозы в крови обычно является не просто результатом недостаточного обучения; оценка обучения как средства улучшения неадекватной самопомощи показывает, что оно в значительной степени является неэффективным.
Лабильный cахарный диабет
Примером чрезмерно выраженной дезадаптации к cахарному диабету является "лабильный cахарный диабет". Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный cахарный диабет - это поведенческая, а не патофизиологическая проблема.
Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт, грубоватой конфронтации следует избегать. Во время обследования следует выяснять значимые психоциальные факторы и заниматься ими. Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Важна настойчивая и последовательная работа, требующая тесной связи между специалистами психиатрической и терапевтической бригад. В течение определенного периода времени может понадобиться лечение в терапевтическом стационаре, при этом ведущий врач должен взять на себя руководящую роль в работе с человеком и координировании участия специалистов терапевтической и психиатрической бригад. Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха в этих трудных случаях заболевания является тактика сдерживания прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением лежащих в основе cахарного диабета нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.
Психические расстройства при cахарном диабете
Трудности в совладании с cахарным диабетом могут вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют тот же ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих cахарным диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием и длительно существующие трудности социального характера. То, что можно считать легким расстройством у человека, в других отношениях здорового, может иметь большее клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни. Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при cахарном диабете выше, чем прогнозируемая в общей популяции, хотя оказывается, что частота самоубийств в общем не повышается.
Примечательно, что в каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств - это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным cахарным диабетом.
Депрессивные расстройства
Депрессивный психоз с тревогой или без нее - наиболее распространенное расстройство, наблюдаемое у больных cахарным диабетом. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50% молодых людей с плохо поддающимся лечению cахарным диабетом 1 типа. Предполагается, что по крайней мере часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, которые сопровождают cахарный диабет, хотя органические факторы, несомненно, также имеют значение.
Лечение депрессии при сахарном диабете
При легких депрессивных синдромах людям, страдающим сахарным диабетом, и членам их семей в начале лечения дают советы, предлагают информацию, объяснения и практическую поддержку. В более упорных случаях заболевания можно применять специфические методы психотерапии, например, терапию, нацеленную на решение проблем, когнитивно-бихевиоральную терапию (обучение больного умению контролировать свое мышление, поведение и эмоции) или психотерапию, применяемую при нарушениях межличностных отношений (хотя отсутствие опубликованных исследований применения психотерапии при депрессии у больных cахарным диабетом означает, что данных об этом методе лечения недостаточно). Важно отметить, что наличие симптомов и признаков большого депрессивного расстройства имеет точно такое же значение у больного cахарным диабетом, какое они имели бы и у соматически здорового человека. Таким образом, характерные особенности депрессивного расстройства, по которым предполагают вероятную реакцию на лечение у соматически здорового человека, учитывают также и у лиц, страдающих cахарным диабетом. Распространенная ошибка - допускать, что депрессию "можно понять при данных обстоятельствах" и не предпринимать попыток лечить ее. Доказано, что депрессия у больных cахарным диабетом поддается лечению антидепрессантами и электросудорожной терапией.
Другие благоприятные воздействия антидепрессантов при cахарном диабете
Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин и имипрамин (так же, как и низкие дозы фенотиазинов и карбамазепина) могут принести пользу при диабетической нейропатии с болевым синдромом. Считают также, что антидепрессанты, включая имипрамин, литий, флуоксетин, и электросудорожная терапия могут снижать содержание глюкозы в крови и обладать "противодиабетическим действием", возможно, повышая чувствительность к инсулину, тем не менее необходимы дальнейшие исследования в этом направлении (Saran, 1982; Normand & Jenike, 1984; True et al, 1987).
Предосторожности
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина следует применять с осторожностью, поскольку есть сведения о том, что они вызывают гипогликемические состояния (главным образом при инсулинонезависимом cахарном диабете II типа)), а их побочные действия (тремор, тошнота, потливость и тревога) можно ошибочно принять за гипогликемию (Bazire, 1996). Необходимо также соблюдать осторожность при назначении трициклических антидепрессантов, поскольку их побочные действия (нарушение функции мочевого пузыря, седативный эффект, увеличение массы тела, кардиотоксическое действие и нежелательное воздействие на сексуальную функцию) могут причинять страдания. Особую осторожность следует соблюдать при назначении антидепрессантов людям с нарушением функции почек.
