Онкологическое заболевание лимфатической ткани, характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов.
Лимфоцит - белая клетка крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы.
Термином "лимфома" обозначают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфогранулематоз (другое название болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы.
СИМПТОМЫ ЛИМФОМ
Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем
и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.
Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:
- Слабость
- Повышение температуры тела
- Потливость
- Потеря веса
- Нарушения пищеварения
ДИАГНОСТИКА ЛИМФОМ
Чтобы поставить диагноз лимфомы необходимо пройти обследование по следующему плану:
1. Врачебный осмотр
2. Общий клинический и биохимический анализы крови
3. Биопсия (хирургическое удаление) пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием. Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфомы, является микроскопическое исследование образца лимфоидной ткани, полученной при биопсии (хирургическом удалении лимфатического узла или кусочка ткани пораженного органа). Эта ткань направляется на морфологическое исследование к врачу-патоморфологу, главной задачей которого является определить: "Есть ли в изучаемой ткани опухолевые (лимфомные) клетки?" Если врач находит опухолевые (лимфомные) клетки в изучаемом гистологическом препарате, то следующий вопрос, который он должен решить: " С каким видом лимфомы мы имеем дело?"
Компьютерный томограф 4. Лучевая диагностика (рентгенологическое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре. Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфомы.
5. Исследование костного мозга также проводится с целью установить: "Есть ли опухолевые (лимфомные) клетки в костномозговой ткани?"
6. Дополнительные методы исследования позволяют уточнить ряд особенностей лимфомы. К ним относятся
- иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
- цитогенетические и молекулярно-генетические исследования.
ВИДЫ ЛИМФОМЫ
Лимфогранулематоз Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.
Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.
Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.
Мы представляем классификацию ВОЗ в полном объеме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.
Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения
В-клеточная лимфома 1. В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:
- В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)
- В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов
- В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
- В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
Лимфоплазмоцитарная лимфома - Лимфоплазмоцитарная лимфома
- Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)
- Волосатоклеточный лейкоз
- Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
- Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
- Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты)
- Фолликулярная лимфома
- Лимфома из клеток мантийной зоны
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Первичная экссудативная лимфома
Лимфома Бёркетта - Лимфома / лейкоз Беркитта
2.Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов
- Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)
3. Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:
- Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
- Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов
- Агрессивный NK-клеточный лейкоз
- Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)
- Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
- Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
- Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
- Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки
- Грибовидный микоз / синдром Сезари
- Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
- Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
- Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
- Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением
Приведенные формы неходжкинских лимфом также подразделяются в зависимости от особенностей их клинического течения на агрессивные и индолентные.
СТАДИИ ЛИМФОМЫ
Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.
В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.
В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и IV-я стадии.
I-я стадия - допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов
II-я стадия - допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма - это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).
III-я стадия - допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.
IV-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.
ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОМЫ
Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.
Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях. Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.
ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Лимфома кожи В течение последних 30 лет в США отмечается постоянный рост заболеваемости кожной T-клеточной лимфомы. В ходе исследования американскими учеными была выявлена четкая зависимость роста уровня заболеваемости от расовой, половой и географической принадлежности. Среди чернокожих людей самый высокий процент заболеваемости: 9 случаев из 1 млн человек в год, в то время как среди азиатов 4,9 человек, среди белых 6,1 человек. Также заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Хотя соотношение «мужчины – женщины» у людей молодого возраста приблизительно 1:1, в возрастной группе старше 60 лет - заболеваемость у мужчин более чем в два раза выше. По территориальному признаку: самый высокий уровень заболеваемости в Сан – Франциско (10,8 чернокожих, 9,7 белых), самый низкий уровень заболеваемости в Айове (5,8 и 3,7 соответственно). Ученые называют кожную T-клеточную лимфому загадочной болезнью, так как не знают ни этиологии заболевания, ни причин роста заболеваемости. Определенный процент роста заболеваемости может объясняться возросшими диагностическими возможностями, но это не может прояснить ситуацию увеличения уровня заболеваемости в 3 раза. Понимание причин роста заболеваемости осложняется еще и тем, что за последнее время классификация кожной T-клеточной лимфомы изменилась, в нее был добавлен, например, грибовидный микоз. Острая Т - клеточная лимфома/лейкемия имеет аналогичные проявления и вызывается ретровирусом, но выявить взаимосвязь между ретровирусом и кожной T-клеточной лимфомой не удалось. Есть предположения, что рост заболеваемости связан с влиянием факторов окружающей среды, но ни одного доказательства пока не представлено. Рост заболеваемости среди чернокожего населения говорит о возможной генетической предрасположенности к заболеванию.
Люди, страдающие ревматоидным артритом с поражением двух и более суставов, имеют повышенный риск развития лимфомы. К такому выводу пришли британские ученые под руководством Алана Силмана после изучения историй болезни 2105 пациентов. Ревматоидный артрит - это распространенное хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани. Болезнь развивается в возрасте 35-50 лет и постепенно прогрессирует, приводя к необратимым деформациям суставов. За 8,4 года наблюдений было зафиксировано 11 случаев неходжкинской лимфомы, что в 2,4 раза больше, чем в популяции. Наиболее высокий риск отмечался у больных ревматоидным артритом, пролеченных цитостатиками, в особенности, метотрексатом. Исследование британских ученых, опубликованное в журнале Annals of Rheumatic Disease, подтверждает данные, обнародованные специалистами из Королевского Каролинского института в Стокгольме.
Случаи лимфомы гораздо чаще встречаются среди людей с низким уровнем селена в крови.
Если женщина красит волосы чаще чем раз в месяц, вероятность лимфомы у нее увеличивается на 26 процентов по сравнению с теми, кто меняет цвет гораздо реже или же предпочитает сохранять родной. У тех, кто начал окрашивать волосы в 70-е годы, опасность увеличивается на 37 процентов. Значение имеет даже цвет: темная крем-краска, по данным "Американского журнала эпидемиологии", самая вредная.
Жаклин Кеннеди В исследовании шведских ученых с 3000 пациентами с опухолями лимфатической системы и таким же количеством здоровых людей обнаружено, что у тех, кто больше загорает и подвергает себя ультрафиолетовому облучению, неходжкинские лимфомы, развиваются значительно реже. Обнаруженный факт интересен еще и тем, что механизм возникновения рака кожи и неходжкинских лимфом очень похож. Многие врачи считают, что причиной этого феномена является не сам ультрафиолет, а вырабатываемый под его воздействием витамин D, обладающий защитным свойством. Давно известно, что этот витамин играет важную роль в здоровье костной ткани, а недавно стало очевидным, что он
же регулирует некоторые свойства клеток, в частности рост.
Джоуи Рамон Среди известных людей умерших от лимфомы - супруга президента США и греческого миллионера Жаклин Бувье-Кеннеди-Онассис, панк-вокалист Джоуи Рамон.
