Меланома Злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глаза, слизистых оболочках (полость рта, влагалище, прямая кишка). Одна из наиболее злокачественных опухолей человека, часто с рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Количество зарегистрированных новых случаев ежегодно повышается. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется приблизительно 48 000 смертей, связанных с меланомой.
В 1998 г. в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100000 населения. В 2002 г. в России было выявлено уже 6606 новых случаев меланомы кожи. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75-84 лет.
В 2005 г. США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600 % с 1950 по 2000 гг.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ
- Генотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки.
- Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
- Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения — даже искусственного в солярии.
- Синдром диспластического невуса или атипические родинки
Графические изображения гена CDKN2A и гена CDK4 - Наследственность — семейные анамнез меланомы. Нарушение функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы 9р21, кодирующий протеины p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.
- Невусы (пороки развития, характеризущиеся появлением на коже, а слизистых оболочках или сетчатке глаза, пятен или новообразований. Невусы возникают чаще всего после рождения или в первые годы жизни. Иногда невусы могут появиться в молодом и в среднем возрасте под влиянием солнечной радиации или во время беременности) - по данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, среди больных с установленным фоном для развития меланомы были названы следующие типы невусов:
сложный (45 %), пограничный (34 %), интрадермальный (16 %), голубой невус (3,2 %). При этом 70 % невусов были расценены как врожденные, а 30 % — как приобретенные.
- Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
- Пигментная ксеродерма (врожденное хроническое заболевание кожи)
- Личный анамнез меланомы
- Возраст старше 50 лет
- Мужской пол
ФОТОТИПЫ КОЖИ ЧЕЛОВЕКА
Фототипы кожи человека Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что однако не исключает у них полностью вероятность болезни (см. Таблицу).
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
Меланома кожи
Поверхностно-распространяющаяся меланома, 70 % случаев: как правило развивается у женщин, характеризуется горизонтальным ростом и в общем имеет благоприятный прогноз
Узловая меланома (нодуляpная,) 15 %: чаще у мужчин, характеризуется ростом в толщу кожи,
считается самым неблагоприятным в плане прогноза, типом
Акролентигинозная меланома (лат. Acral Lentigo Maligna) 10 %: известна и как подногтевая меланома. Растёт также на кончиках пальцев, ладонях. Встречается чаще всего у темнокожих лиц
Лентигинозная меланома, (лат. Lentigo Maligna, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля) 5 %: развивается на фоне пигментного пятна (родинки), как правило на лице, главным образом у женщин. Характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз.
Ахроматическая меланома очень pедко
Другие меланомы
Меланома сетчатки глаза
Лентигинозная меланома слизистых оболочек — 1 % от общего числа меланом. Встречается в полости носа, рта, перианальной и вульвовагинальной областях. Характеризуется выраженной, неравномерной пигментацией.
Малигнизированная меланома мягких тканей — растёт на связках и апоневрозах. Встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков
ПОДОЗРЕНИЕ НА МЕЛАНОМУ
В большинстве случаев невозможно определить макроскопически тип невуса (родинки). Важно, однако, вовремя заметить изменения которые могут характеризовать озлокачествление. Такими изменениями будут:
1. Чувство зуда в области невуса
2. Выпадение волос с его поверхности
3. Изменение цвета
4. Изъязвление
5. Увеличение размера
6. Измение очертаний родинки
7. Исчезновение исчерченности кожи в области невуса
8. Кровотечение с его поверхности
9. Узлообразование
ДИАГНОЗ
- Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой долей вероятности определить является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE
A — asymmetry, асимметричность родинки
B — border irregularity, неровный край
C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки
D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров
E — evolving, изменчивость родинки
На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 % до 90 %, но к сожалению, часто только в экспериментальных условиях.
- Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) c достаточным захватом здоровых тканей.
Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, воизбежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и митотический индекс.
- ЛДГ — лактатдегидрогеназа, помогает установить наличие метастазов в печень.
- Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы.
МЕТАСТАЗЫ
Метастазы меланомы в сердце Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.
СТАДИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ Микростадии по Clark 1967 г.
Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны
Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы
Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы
Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы
Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время применяются следующие методы лечения меланомы:
- Хирургическое лечение. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов. Выполняется иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи - в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см. до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При положительных лимфоузлах проводится их резекция.
- Mohs хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа для увеличения эффективности при операциях по поводу опухолей кожи
- Иммунотерапия — интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии
- Лучевая терапия - суммарная очаговая доза-4000-4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10000 рад. (Разные протоколы разнятся)
- Регионарная и системная химиотерапия при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.
- Исследуется генная терапия направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.
Возможны:
- Криодеструкция
- Лазерная деструкция
- Фотодинамическая терапия
ПРОГНОЗ
Выживаемость Клеточный состав меланомы не влияет на клиническое течение опухолевого процесса, однако такие признаки, как митотический индекс, уровень инвазии в дерму, изъязвление и некоторые другие, имеют прогностическое значение. Глубина инвазии меланомы остаётся лучшим прогностическим показателем. На этом основан расчёт пятилетней выживаемости больных с этим новообразованием. Немаловажную роль играют также возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Ki-67).
ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Американские ученые разработали оригинальную технику выявления злокачественных клеток, основанную на комбинации оптических и акустических методов исследования. По данным ученых, выявить в крови больного клетки меланомы можно по специфическим ультразвуковым колебаниям, которые они испускают под действием лазерного облучения, передает сайт Мембрана. По словам разработчиков, так называемый "Метод фотоакустического обнаружения" позволяет выявить единичные злокачественные клетки в крови больного до того, как метастазы раковой опухоли успеют укорениться в других органах и тканях. Отчет об исследовании, проведенном группой специалистов Университета штата Миссури, опубликован в журнале Optic Letters. Клетки меланомы, представляющие
собой претерпевшие злокачественное перерождение клетки кожи, в большом количестве содержат светочувствительный пигмент меланин. Основным путем распространения метастазов раковой опухоли являются сосуды кровеносной системы, при этом проникающие в кровь клетки меланомы оказываются единственными клетками, содержащими меланин. Под действием лазерного излучения меланин испускает ультразвуковые колебания, которые можно уловить при помощи современной акустической аппаратуры и достаточно легко отличить от других звуковых колебаний, связанных с жизнедеятельностью клеток. Это и дало ученым возможность разработать свой принципиально новый метод обнаружения наличия злокачественных клеток в кровяном русле, что является признаком высокой вероятности появления метастазов опухоли. По словам координатора исследовательского проекта доктора Джона Виэйтора, обследование, на основании которого врачи в будущем смогут принимать решения о необходимости
применения химиотерапии, занимает не более 30 минут. Поскольку меланин содержится только в клетках кожи, в теперешнем виде метод фотоакустического обнаружения неприменим к клеткам других разновидностей злокачественных новообразований. В то же время ученые считают принципиально возможным внедрение в раковые опухоли своеобразных акустических маркеров, которые отличали бы клетки этих опухолей от здоровых клеток организма.
