Экономика здоровья

Спасибо большое. Я рада приветствовать слушателей этого лекционного курса. Приятно, что в такую не очень удачную погоду, когда из дома выходить очень не хочется, тем не менее, нашлись люди, которым интересна эта тема.

Я хотела бы сегодня поговорить о такой теме, как экономика здоровья и шире, может быть, экономика здоровья и здравоохранения. На самом деле, эта отрасль, или часть экономики, экономической теории, или того, что по-английски называется economics, появилась относительно недавно. Она выделилась в отдельный раздел, потому что вопросы, возникающие при изучении развития отрасли здравоохранения, и само это развитие, связанное со спросом, который предъявляет население на здоровье и медицинские услуги, обладает достаточной спецификой, требующей видоизменения тех более стандартных методов, которые используются в экономической дисциплине.

Безусловно, в течение сегодняшней лекции я не планирую осветить все возможные темы. Я хотела бы остановиться только на некоторых ключевых моментах, которые важны, с моей точки зрения, для общественных дискуссий по поводу политики, в том числе – в области здравоохранения, которые в том или ином виде происходят в разных странах, и в России в том числе. Будем надеяться, что более интенсивно эти дискуссии еще состоятся. Так вот, мне кажется, что они страдают одним недостатком, а именно - недопониманием широкой публикой (возможно, иногда и специалистами) каких-то важных принципиальных моментов, в том числе, экономических моментов, которое не позволяет адекватно структурировать эти дискуссии, чтобы достичь продуктивных продвижений в этой области.

Я начну с того, что экономика здоровья и здравоохранения выделилась в отдельную часть экономической дисциплины, поскольку общество и страны тратят значительное количество ресурсов на здравоохранение.

На данном графике представлены данные по странам Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), которая объединяет наиболее развитые страны. Россия, на самом деде, подала заявку на вступление в OECD, и это позволяет говорить о том, что статистика, которая существует в России, будет приведена в соответствие со статистикой стран OECD, так что мы сможем легко сравнить российскую ситуацию с ситуацией в развитых странах, которые входят в OECD. Сопоставимость межстрановых данных – это отдельная проблема, потому что исходная статистика для такого рода графиков – это национальная статистика, и во всех странах есть некоторые различия. Но OECD предпринимает усилия, чтобы подправить, учесть или пополнить некоторые специфические составляющие тех или иных показателей, для того, чтобы эти показатели были сопоставимы между странами.

На левом графике мы видим совокупные расходы на здравоохранение как долю ВВП соответствующих стран. При этом более темным представлены общественные (государственные) расходы, а более светлым – частные расходы. Мы чуть позже поговорим, из чего состоят, как правило, государственные (общественные) и частные расходы. Здесь мы видим, что в среднем по странам OECD 9% ВВП тратится на финансирование системы здравоохранения. При этом примерно 75% в среднем (это вот этот средний столбик) от этих 9% – это государственные расходы, примерно 25% – это частные расходы. Частные расходы не означают непосредственно выплаты из кармана потребителя. Довольно часто это означает участие в частных системах страхования. При этом существует значительная вариация между странами в том, сколько они тратят на систему здравоохранения. Есть безусловный лидер – Соединенные Штаты, которые тратят более 15% ВВП на систему здравоохранения, и есть страны, у которых расходы намного скромнее, в частности, Финляндия, у которой 7,5%. Но, тем не менее, эти расходы значительны.

Второй график, справа, показывает, что чем выше уровень экономического развития страны, который измеряется традиционно как ВВП на душу населения (это по горизонтальной оси), тем выше расходы на здравоохранение (тоже в расчете на душу населения). При этом мы видим: есть некая усредненная тенденция, и есть страны, которые выбиваются на этой картинке, как, например, Соединенные Штаты, где доля расходов в расчете на душу населения на здравоохранение выше, чем в странах, близких к Соединенным Штатам по уровню экономического развития. В частности, Норвегия, показатель ВВП на душу населения которой выше, чем показатель Соединенных Штатов, направляет на здравоохранение значительно меньшие средства. Безусловно, те, кто читали специальную литературу или просто следили за предвыборными дебатами в предыдущий или начинающийся период президентской кампании в Соединенных Штатах, знают, что огромные расходы на здравоохранение и при этом значительная доля людей, которые не имеют страхования в этой системе, вызывают значительную критику. Даже в таком простом виде это характеристика того, что, возможно, не все средства в Соединенных Штатах достаточно эффективно расходуются. Но про это мы поговорим немножко позже. Что я хотела сказать этим графиком? Что

расходы на здравоохранение в большинстве развитых стран достаточно велики, и чем выше уровень экономического развития страны, тем выше эти расходы.

Поэтому хотелось бы понять, как устроена система здравоохранения, какие основные стимулы и мотивы возникают в этой сфере, каковы ее особенности и на что мы должны обращать внимание, когда пытаемся понять, что там происходит.

Я уже говорила, что осветить все детали того, что называется экономика здоровья и здравоохранения, практически невозможно. Я выбрала для нашего сегодняшнего обсуждения три темы.

Сначала я хотела бы обратить внимание на то, как экономисты смотрят на здоровье и здравоохранение, на что они обращают внимание. И здесь же посмотреть на то, какова роль неопределенности и асимметрии информации, которая существует во многих областях, в том, как выстраиваются системы институтов в здравоохранении. Это одна тема.

Вторая тема, на которую я тоже хотела бы обратить внимание, – это эффективность системы здравоохранения и методы ее определения. На самом деле эта тема касается не только экономики здоровья и здравоохранения, поскольку в последние годы практически каждое министерство и ведомство в том или ином виде должно говорить, насколько эффективно оно работает. Так вот, хотелось бы сказать, что эта тема не такая простая, и для того, чтобы аккуратно и корректно измерять не только расходы, но и эффект, требуются определенные знания, навыки и затраты на сбор определенных данных. Как в первой, так и во второй теме очень важно обратить внимание на какие-то ключевые моменты, которые потенциально позволят людям, участвующим в общественной дискуссии по поводу реформы здравоохранения, более структурированно аргументировать свою позицию.

Наконец, я хотела бы заострить ваше внимание на том, что определяетпродолжительность жизни, которая является одним из показателей, характеризующих эффективность системы здравоохранения и уровень развития общества. Здесь я хотела бы обратить внимание также на ситуацию в России и в очередной раз подчеркнуть детерминанты смертности и той ситуации, которую мы наблюдаем в течение длительного периода, сделав некоторые выводы с точки зрения политики, экономической политики в том числе.

Начнем с того, что я назвала экономическим взглядом на здоровье и здравоохранение. Довольно часто в каких-то общественных дискуссиях можно слышать, что здоровье – это наше все. То есть нет ничего важнее здоровья, здоровье превыше всего. На мой взгляд, экономисты немножко структурируют общественную дискуссию, указывая, что тезис, будто здоровье – это то, ради чего люди отказываются от многих других направлений использования своих ресурсов, на самом деле неверен.

Центральная идея экономического подхода, как многие из вас знают, состоит в том, что, во-первых, ресурсы – и индивидуальные, и общественные – всегда ограничены. Во-вторых, экономические агенты ведут себя так, чтобы достичь наилучшего результата в распределении ресурсов, которыми они обладают; экономисты называют это полезностью. Итак, эта концепция поможет структурировать наши рассуждения.

Здоровье является специальным товаром, который можно, вслед за классиками Беккером и Гроссманом, назвать фундаментальным товаром. Что такое фундаментальный товар? Это некий товар, производство которого требует вклада времени и других материальных богатств. В отличие от, например, стула или стола. Впрочем, чтобы использовать стул, нам тоже необходим некий ресурс времени, так что в некотором смысле сам процесс потребления стула – это тоже некий аналог фундаментального товара. Отличие здоровья от других фундаментальных товаров состоит в том, что оно имеет и самостоятельную ценность, но, кроме того, более высокий уровень здоровья позволяет на более высоком уровне потреблять остальные товары.

За счет чего это происходит? Один из простых ответов состоит в том, что если вы здоровы, то время, которым вы располагаете для производства или потребления других товаров, больше. Если вы больны, то бюджет времени, который вы распределяете между разными видами деятельности, уменьшается. Поэтому люди, с одной стороны, имеют возможность потреблять большее количество других товаров просто потому, что время здоровой жизни увеличивается, а, с другой стороны, потребление других товаров при условии, что вы здоровы, тоже добавляет совокупной полезности; поэтому

здоровье имеет самостоятельную ценность и в то же время увеличивает потребление других товаров.

Тем не менее, это не означает, что здоровье превыше всего. На самом деле, люди в каждый момент времени распределяют ресурсы между тем, чтобы поддерживать и производить здоровье, и другими альтернативными вариантами использования ресурсов времени и денег. Может быть, экономистам это привычнее, для не экономистов – это не очень стандартная идея, про которую, может быть, они не всегда думают.

Еще один важный момент, связанный со взглядом экономистов на здоровье, состоит в том, что здоровье действительно невозможно купить. То есть оно не является непосредственным товаром. Здоровье можно только произвести, вкладывая время, вкладывая денежные средства и выбирая, какой стиль жизни вы ведете и на что вы тратите свое время. И здесь обращает на себя внимание понятие «образ жизни»: то есть недостаточно затратить только денежные средства, чтобы обеспечить определенный уровень здоровья, но, выбирая стиль жизни, который вы ведете, вы косвенно определяете тот уровень здоровья, который вы имеете.

То, что экономисты видят здоровье как некий фундаментальный товар, – один из вариантов распределения ресурсов, которыми обладают экономические агенты, – определяет роль и место услуг здравоохранения. Понятно, что услуги здравоохранения в большинстве случаев людям сами по себе не нужны. Возможно, есть некоторые люди, которые получают дополнительное удовольствие от использования части услуг системы здравоохранения, сверх того, что добавляет к их здоровью. Но такого рода поведение все-таки редко. Вообще говоря, услуги здравоохранения, наряду с вкладом других факторов, в частности, времени, нужны, прежде всего, для того, чтобы поддерживать уровень здоровья или достичь определенного уровня здоровья.

Теперь я хотела бы обратить ваше внимание на следующий момент. Производство услуг здравоохранения, являющихся одним из факторов, которые можно и следует использовать для того, чтобы получить и иметь оптимальный при находящейся в вашем распоряжении информации уровень здоровья, обладает некоторой спецификой, требующей выделения экономики здоровья и здравоохранения в отдельную дисциплину.

Перед тем, как поговорить про специфику, еще одно дополнение к концепции, разделяемой большинством экономистов, про то, что здоровье – это один из товаров, на которые люди тратят свои ресурсы, но не тот товар, на который они готовы потратить все свои ресурсы. Косвенным свидетельством того, что при ограниченных ресурсах люди выбирают заданный уровень здоровья, а при других ресурсах или при других ценах выберут другой уровень здоровья, является эксперимент, проведенный в 1970-е гг. RAND Corporation – негосударственной организацией в США, деятельность которой начиналась с выполнения заказов вооруженных сил в послевоенный период, а затем стала шире. Задача эксперимента состояла в том, чтобы попытаться понять, изменяют ли люди свой спрос на медицинские услуги, а тем самым и на здоровье (поскольку медицинские услуги – это один из факторов производства здоровья), и зависит ли спрос на медицинские услуги от того, сколько люди должны за них заплатить. Задача эмпирическая и достаточно стандартная, но она требует очень нетривиального подхода.

В чем состоит основная сложность? Основная сложность состоит в том, что, во-первых, в большинстве стран существуют, в том или ином виде, государственная система софинансирования расходов на здравоохранение или страховые системы. Но с эмпирической точки зрения самая большая проблема состоит в том, чтобы отделить эффект отличия спроса на определенные услуги при разной системе финансирования в ситуации так называемого самоотбора, когда люди выбирают, ориентируясь на некоторую информацию о своем здоровье, которой обладают они, но не обладают исследователи. Если им предложить разные варианты медицинского обслуживания за разные деньги, то, ориентируясь на свое знание про состояние здоровья, они как-то распределятся по этим вариантам. С большой вероятностью те люди, которые знают, что у них существует повышенный риск получить некоторое заболевание, выберут между страховыми планами с разным покрытием скорее те из них, которые покрывают большее количество типов заболеваний. Просто потому, что они владеют дополнительной информацией о своем состоянии здоровья. Ни медицинская общественность, ни, тем более, исследователи эти ненаблюдаемые знания получить не могут.

Это не уникальная ситуация. Это достаточно обычная ситуация, когда мы пытаемся оценить влияние тех или иных программ, что возникает эффект самоотбора по критериям, которые экономисты как минимум не наблюдают. Золотое правило в этом случае, если это можно в этом эксперименте сделать, состоит в том, чтобы случайным образом приписывать людей к разным вариантам. Этот принцип рандомизации, или случайного приписывания, и был проведен этой корпорацией.

Как был устроен эксперимент? Были определены разные варианты страховки, которая включает покрытия определенных медицинских услуг, и, кроме того, были предложены разные варианты того, сколько процентов от счета, выставленного медицинской организацией, должен софинансировать потребитель. Доля софинансирования счета на медицинские услуги варьировалась от очень низких значений до 95%. При этом из-за того, что это живые люди, это их жизнь и они владеют разными ресурсами, было решено, что любой счет выше 1000$ будет оплачен страховкой. То есть любая рандомизация хороша, но с ней есть свои сложности. По крайней мере, здесь выход состоял в том, чтобы ограничить оплачиваемые услуги тысячью долларами. Людей случайным образом распределили между разными планами софинансирования и потом регистрировали, какое количество медицинских услуг они потребляли. И выяснилось, что спрос на медицинские услуги тех людей, которые должны были софинансировать 95% счета, был почти на треть меньше. Если бы не было рандомизации, мы могли бы сказать, что такую схему, возможно, выбрали люди, у которых здоровье лучше: им просто было не нужно лечиться.

Рандомизация, то есть случайное приписывание к разным схемам, которое не связано с состоянием здоровья – врач не может порекомендовать вам выбрать ту или иную схему, и вы сами тоже не в праве выбирать, – позволяет говорить, что с точки зрения здоровья пул людей, приписанных к разным планам софинансирования страхования и погашения софинансирования медицинского счета, примерно одинаковый. То есть нет оснований считать, что так получилось, будто люди с разным типом здоровья в среднем выбирали один или другой вариант страховки.

В этом случае выяснилось, что разница спроса, то есть количества услуг, на которые соглашались пациенты с предложения врача, между теми, кто софинансировал большую долю счета за медицинские услуги, и теми, кто практически не софинансировал, составляет 30%. Кроме того, в том же эксперименте посмотрели, что увеличение цены на медицинские услуги на 10% означало бы падение спроса на 2%.

Что нам говорит этот эксперимент? Он нам говорит, что спрос на медицинские услуги и, косвенным образом, спрос на здоровье в каждом случае является эластичным по цене. Следовательно, здоровье – это специальный, но, тем не менее, экономический товар. То есть люди не бросают все на свете и не удовлетворяют спрос на здоровье (который как и в любом случае является ненасыщаемым), жертвуя другими вариантами использования ресурсов. Это не так.

Возвращаюсь к специфике услуг здравоохранения. Дополнительная специфика по сравнению с другими отраслями экономики состоит в том, что здесь степень неопределенности и степень асимметрии информации в здравоохранении выше, чем в других областях. С одной стороны, в этой области есть неопределенность в том, каким состоянием здоровья каждый из нас с вами в любой момент времени обладает, каким здоровьем мы будем обладать завтра, через год или через пять лет. С другой стороны, есть неопределенность относительно влияния потребления медицинских услуг на здоровье. Конечно, есть более сложные случаи, и есть более легкие случаи, медицинская профессия развивает свои знания, технологии улучшаются, и, тем не менее, во многих областях существует неопределенность по поводу того, насколько медицинское вмешательство улучшит состояние здоровья, каковы будут последствия.

Традиционным примером, который приводят во многих изданиях, является пример с президентом США Гарфилдом. Выборы были в конце XIX в. На Гарфилда было совершено покушение – в него стреляли. Светила того времени пытались помочь президенту и вынуть пулю, но в те времена не было никаких сканеров и рентгенов, и было непонятно, где конкретно сидит пуля. Они пытались это определить разными способами. Они пытались расширять отверстие, чтобы понять, где она находится. Инженер Белл, который изобрел телефон, тоже пытался помочь. Он использовал свой аппарат для того, чтобы попытаться определить, где находится этот кусочек металла в теле президента Гарфилда. Но там тоже сработало что-то не очень хорошо, прибор среагировал на металлические части кровати, и указал неверно. Результат состоял в том, что, поскольку использовались не очень стерильные инструменты, президент Гарфилд умер просто от заражения крови. Изучение этого случая современными медиками говорит о том, что, если бы его не трогали и оставили в покое, он бы был жив, поскольку пуля по факту оказалась в таком месте, что, на самом деле, убила его не столько она, сколько неквалифицированное вмешательство докторов. Но говорить про то, что доктора намеревались тем самым его убить, нет никаких оснований. На самом деле, они пытались при наилучшей технологии тех времен ему помочь.

Этот пример говорит о том, что существует неопределенность относительно вашего состояния здоровья, неопределенность как неполное знание врача относительно того, каким здоровьем вы обладаете, и относительно того, поможет ли вам – и насколько поможет или не поможет – медицинское вмешательство, каковы будут его побочные эффекты. Есть какое-то вероятностное распределение, но сказать про конкретные результаты довольно сложно. Эта неопределенность высока, и она приводит к некой специфике тех отношений, которые возникают между производителем и потребителем медицинских услуг.

На эту двустороннюю неопределенность обратил внимание еще Кен Эрроу в своей статье 1963 г., подчеркнув специфику отрасли здравоохранения следующим образом. Он обратил внимание на то, что, с одной стороны, пациенты отличаются от потребителей других товаров потому, что невозможно проверить качество медицинских услуг не только до, но и после их потребления. Кроме того, получение медицинских знаний требует многих лет обучения в вузе и затем получения практики, и пациент, не обладая такими знаниями, практически не в состоянии судить о качестве тех услуг, которые предоставляют врачи. В связи с этим единственный возможный вариант существования – это доверие к докторам. Доверяя докторам, вы доверяете продавцу. Концепция этого доверия, или траста, очень важная, когда мы говорим про систему здравоохранения. Продавцы медицинских услуг также сталкиваются с асимметрией информации. С одной стороны, бывают случаи, когда пациент не хочет рассказать доктору все, что он чувствует, про свое здоровье. Но, возможно, иногда и доктор по разным причинам не все может или хочет сообщить.

В связи с этим понятно, что свободный вход в отрасль здравоохранения тех, кто будет предоставлять медицинские услуги, общественно не оправдан. Довольно опасно позволять любому предоставлять эти сложные медицинские услуги, и потому вход в эту отрасль, как правило, довольно сильно регулируется: необходимо владеть лицензией для оказания медицинских услуг, и довольно сильно качество этих медицинских услуг регулируется ассоциацией производителей. В большинстве стран роль специалистов и роль ассоциаций медиков в том, чтобы определять некие стандарты и разбирать сложные случаи, действительно очень большая, поскольку определить, что произошло – были некачественно или с нарушением технологии предоставлены медицинские услуги, или это сложное стечение обстоятельств, и здесь невозможно было сделать по-другому, с какой-то вероятностью могут скорее специалисты.

В связи со спецификой рынка медицинских услуг здесь есть довольно жесткие ограничения на рекламу. Безусловно, особенно в последние годы, мы видим значительное количество медицинских услуг, которые рекламируются, но, как правило, это все-таки достаточно узкая область – например, биологически активные добавки. Но это не широкомасштабная реклама всевозможных медицинских услуг.

Еще одна важная специфика состоит в том, что, хотя взаимоотношения пациента и доктора действительно можно себе представить в терминах economics как некое взаимоотношение агента и принципала, и есть некая агентская составляющая, но, вообще говоря, едва ли не единственной гарантией того, что доктор, которому вы, не обладая его знаниями и навыками, доверяете свое здоровье, будет действовать в ваших интересах, служат разного рода моральные обязательства, которые люди этой профессии принимают на себя, обещая преследовать прежде всего интересы пациента. При этом вероятность того, что, тем не менее, доктор будет действовать не только в ваших интересах, но преследовать свои экономические интересы, потенциально существует. Это так называемая проблема навязанного спроса, и потенциально это серьезная проблема.

Что такое навязанный спрос? Навязанный спрос – это тот спрос на медицинские услуги, который возникает не столько в наилучших интересах пациентов, сколько в экономических интересах доктора. Конечно, доктор не будет рекомендовать вам процедуру, которая нанесет вам откровенный ущерб, и нарушать взятых на себя моральных обязательств. Но из каких-то двух процедур, которые принесут примерно одинаковый результат, одна может быть экономически более выгодна доктору.

Исследование того, насколько распространена эта потенциальная проблема в здравоохранении, важно применительно к распределению общественных ресурсов. Один вариант состоит в том, чтобы как можно лучше понять спрос на разного рода медицинские услуги, которые предъявляют пациенты через посредство докторов, и таким образом пытаться распределять ограниченные ресурсы. Другой вариант состоит в том, чтобы довольно жестко регулировать врачебную профессию и говорить: «Не важно, что вы говорите, будто возрос спрос на определенные медицинские услуги. Мы знаем, что у вас есть свой интерес, и поэтому мы вынуждены контролировать наличие этого интереса».

Есть соответствующие исследования в тех странах, которые давно озаботились тем, чтобы политика - в том числе, политика распределения ресурсов здравоохранения - основывалась на каких-то знаниях. В частности, США давно собирают дополнительную информацию и отслеживают данные, которые позволяют им отвечать на часть вопросов. Почему я здесь про это говорю? Потому что хотелось бы понять: в России есть это или нет? Но, к сожалению, мы должны отдавать себе отчет, что данные для того, чтобы понять, есть это или нет, практически не собираются. Иногда собираются какие-то кусочки этих данных, которые еще и не предоставляются в пользование аналитикам. И с этой точки зрения мы вынуждены, говоря про лучшие примеры того, как это делается, использовать информацию не по России, а по тем странам, которые собирают данные.

Так вот, согласно статье, которую написали Грубер и Оуингс в 1996 г., в 1970-е годы в США наблюдалась такая интересная ситуация. Здесь мы видим два графика. Правый график – это коэффициент рождаемости в расчете на тысячу людей населения в США. И мы видим, что рождаемость с 1970 по 1975 гг. упала с показателя 1,84 рождений на 1000 до показателя, с учетом последующего небольшого роста, 1,59 на 1000. Это значительное падение рождаемости. Одновременно в этот же период в США наблюдалось увеличение числа операций по кесареву сечению. Здесь представлены две линии. Нижняя линия – это случаи кесарева сечения при первых родах в расчете на тысячу фактов рождений; количество этих случаев возросло с 4,2 до практически 14. Верхний график – это совокупно первые и последующие роды. В определенных случаях можно предположить, что при последующих родах есть какие-то дополнительные показания к тому, чтобы проводить медицинскую операцию. Но, как мы видим на графиках, динамику увеличения применения операций кесарева сечения обеспечили, прежде всего, первые роды.

Эти два графика наводили исследователей на мысль о связи падения рождаемости с относительным ростом количества операций кесарева сечения. Здесь очевидно происходит замещение естественных родов операцией кесарева сечения, и вопрос состоял в том, чтобы понять причину замещения одной операции другой: навязанные спрос или более сложные случаи. По данным на 1989 г. операция естественных родов в США в среднем стоила почти 1500 $, а операция по кесареву сечению – чуть больше 2000 $, то есть была дороже. Это агрегированные данные, и они наводят на мысль, что, возможно, это случай навязанного спроса. Альтернативное объяснение этой картинки может состоять в том, что, начиная с 1970 г., вошла в возраст активного рождения детей та когорта, которая потенциально была так ослаблена, что ей просто была показана медицинская операция, а не естественные роды. Потенциально это возможная ситуация. Но хотелось бы отделить эти эффекты друг от друга, а для этого необходимы дезагрегированные данные.

Авторы решали эту задачу следующим образом. Для того чтобы ответить на этот вопрос, недостаточно иметь средние агрегированные данные, поскольку агрегированные данные касаются женщин с абсолютно разными показаниями. И, возможно, пришла пора рожать тем, у кого более слабое здоровье или у кого естественные роды с меньшей вероятностью успешно закончатся. Данные, которые использовали авторы, – это данные по National Hospital Discharge Survey, данные по обследованию национальных госпиталей и больниц. Это не сплошное наблюдение, но выборочное обследование. Авторы располагали данными по четыремстам госпиталям с 1970 по 1982 г. В том числе у них была информация о том, с каким первичным диагнозом поступил человек и какие дополнительные проблемы зафиксированы в его медицинской карте.

По совокупности, авторы располагали примерно 250 тыс. случаев родов. Имея эти данные, авторы контролировали те осложнения, которые были записаны в медицинских картах пациентов. Основная вариация, которую авторы использовали в анализе – эта вариация между штатами в падении рождаемости. Падение рождаемости было неоднородным: были регионы США, в которых падения рождаемости практически не наблюдалось, те, в которых наблюдалось значительное падение рождаемости. Выяснилось, что там, где падение рождаемости было выше, вероятность операции кесарева сечения была выше. Кроме того, там, где количество акушеров-гинекологов в расчете на тысячу населения был выше, там также наблюдалось большая вероятность использования кесарева сечения при родах. Величина эффекта при этом небольшая. Вывод, который делают авторы этой работы, состоит в том, что применительно к этому эпизоду невозможно отвергнуть существование спроса, навязанного докторами. Таким образом, есть некоторые подтверждения проблемы.

Примерно в эти же времена пытались померить этот спрос иначе: в частности, использовали тот факт, что нам как пациентам могут навязать не очень нужную процедуру за счет того, что мы обладаем намного меньшими знаниями по сравнению с профессионалами. И идея некоторых исследователей состояла в том, чтобы сравнить степень и объем использования медицинских услуг членами семей медицинских профессионалов, в частности, членами семей тех, кто работал в Stanford University Medical School, и остальными гражданами, которые не живут в семьях медиков. Но эта работа показала, что, наоборот, члены семей медиков при прочих равных используют услуги системы здравоохранения в большем объеме. То есть здесь как раз не только не подтверждается гипотеза о том, что существует и распространен так называемый навязанный спрос, но наоборот. Потенциально более высокий спрос членов семей медиков на медицинские услуги приписывается тому, что у них более льготные условия доступа и оплаты этих услуг.

Подводя итог этому рассуждению, я хочу сказать, что потенциально проблема вызванного или навязанного спроса существует. И есть некоторые свидетельства в пользу того, что она действительно эмпирически наблюдается, но эти свидетельства не всеобъемлющи. И, на самом деле, нет больших оснований сильно регулировать и отсекать часть спроса, транслируемого медицинскими работниками людям, принимающим решения, о том, что необходимо профинансировать подобного рода медицинские услуги. Все-таки по умолчанию мы продолжаем считать, что в большинстве случаев представители медицинской профессии действуют, исходя из наилучшего понимания того, что необходимо сделать для достижения лучших для нас как пациентов результатов.

Следующий момент, на котором я хотела бы остановиться, имеет опять же отношение к асимметрии информации и неопределенности. Каждый раз, когда мы говорим, что существует неопределенность в предсказании того, насколько вы будете здоровы в будущем, и существуют те, кто предоставляют вам медицинские услуги по восстановлению здоровья, есть место для страхования.

В чем состоит идея страхования? В том, что есть некоторые фирмы, у которых другое отношение к риску: будучи большими, они, в отличие от пациентов, нейтральны к риску, и, кроме того, имеют возможность привлекать пулы людей с разными рисками. За счет того, что к ним потенциально могут обратиться люди с разными рисками, они имеют возможность, взимая премию за предоставление услуги, в случае неблагоприятного исхода выплачивать деньги. Идея, которая лежит в основе страхования в системе здравоохранения, очень похожая. Она исходит из того, что если мы с какой-то вероятностью знаем, что в будущем заболеем, и какой-то период времени как минимум не сможем работать и потеряем в доходе, то вполне разумно заплатить часть своего дохода сейчас, когда плохой вариант не реализовался, чтобы потом страховая копания нам возместила часть этих средств или оплатила лечение, которое позволит восстановить в некоторой степени ваше здоровье.

Какая здесь проблема? Казалось бы, обычная ситуация, как в обычном страховании. Проблема состоит в том, что асимметрия информации между страховщиком и страхователем относительно степени потери здоровья намного больше, и возможных вариантов исхода больше, чем, например, в ситуации со страхованием автомобиля. Там тоже не все известно: стиль вождения каждого определить тяжело. Есть, конечно, какие-то индикаторы, например, возраст (страховка молодых людей до 21 года, как правило, дороже) или предыстория того, как вы водите машину. Но разброс проблем и выбор, который вы должны сделать, уже, чем в ситуации с медицинским страхованием.

Как и в обычной страховой ситуации, здесь есть проблема негативного отбора, когда будут заявлять себя людьми с низким риском практически все, потому что никому не хочется покупать более дорогую страховку. Практически невозможно выявить, курит человек или нет. Вы можете спросить: «Вы курите или нет?» Но если он идет покупать медицинскую страховку, он догадывается (поскольку для медицинской профессии нет никакого секрета, что курение – это большой вред), что страховая компания назначит ему более высокую страховую премию. Поэтому он просто говорит: «Нет, я не курю». И доказать то, что он курит, не так просто. Кроме того, есть и вторая проблема, которая тоже всегда возникает в страховых системах. Это так называемое оппортунистическое поведение, когда, имея полную страховку, вы, возможно, будете себя вести не лучшим образом, ибо ваше поведение будет отличаться от того, как вы себя ведете, если у вас этой страховки нет. Применительно к здоровью, вы, с одной стороны, будете недоинвестировать в свой здоровый образ жизни, считая, что вас вылечат. С другой стороны, возможно, вы будете заинтересованы в том, чтобы избыточно потреблять медицинские услуги.

Казалось бы, эти проблемы возникают практически в любой системе страхования, но применительно к медицинской сфере эти проблемы острее. И они приводят к тому, что, например, частная система страхования не берется страховать некоторые случаи. Что значит частная система страхования? Она не обязательна для всех: люди выбирают, застраховаться им или нет. В отличие от государственной системы, которая делает страхование обязательным. И в случае, если вы думаете про частную систему страхования, вполне возможно, что эта система не будет страховать определенные категории или определенные случаи в некоторых регионах.

Из-за чего это будет происходить? Если вы как частное лицо пойдете и скажете: «Я хочу застраховаться» (например, от потери работоспособности, в случае, если у вас какие-то сложные заболевания), - несложно убедиться, что премия, которую спросит с вас страховая компания, будет очень большая. Почему? Потому что у страховой компании в случае, сели это будет ваше добровольное решение – пойти и заплатить им денег, возникнет подозрение, что вы что-то такое знаете и не говорите, и что у вас риск этого случая выше по сравнению с теми людьми, которые не пошли и не захотели добровольно страховаться. В США в начале 1980-х была ситуация, когда в Сан-Франциско невозможно было купить частную страховку. А в США – мы про это поговорим отдельно – нет системы обязательного государственного страхования, есть страхование для определенных групп. Невозможно было купить медицинскую страховку - почему? Потому что эта медицинская страховка включала бы лечение от ВИЧ, СПИДа, а это был как раз период всплеска СПИДа в этом регионе. Поэтому был период, когда страховые компании отказывались страховать: поскольку они не могли делать различие (это ненаблюдаемая была вещь), они думали, что к ним идут люди с большим риском.

Так вот, в том случае, если существует факт отбора и самоотбора и, кроме того, очень дорого проверить, насколько высоки риски каждого из тех, кто обращается за частной медицинской страховкой, приобрести те или иные проблемы и получить страховые выплаты, частное страхование применительно к определенным группам и категориям не возникает вообще. Именно поэтому в большинстве стран, как мы сейчас посмотрим, существует в том или ином виде государственное участие в предоставлении медицинских услуг. Это либо предоставление медицинских услуг, которое финансируется из бюджета, либо создание обязательного медицинского страхования. Термин «обязательное» очень важен. В чем смысл обязательного? В том, что обязывают страховаться и тех, у кого высокие риски заболеть и кто сам готов страховаться, и тех, у кого риск маленький. Страховой компанией эти риски рассматриваются вместе - и поэтому она может предложить разумную премию. Конечно, будет происходить перераспределение от тех, у кого низкий риск получения проблемы, к тем, у кого более высокий риск. Но эта система страхования возникнет, и это в любом случае продвижение по сравнению с отсутствием страхования как такового. В этом как раз состоит идея существования государственных систем обязательного медицинского страхования. В тех же странах, в которых существует частное страхование, оно в значительной степени регулируется. Есть ограниченное количество стран, в которых существует частное страхование. Там страховые фирмы довольно сильно регулируемы: они не свободны в выборе своей клиентуры, и есть определенные правила, при которых они практически не могут отказать в предоставлении страховки.

Следующие несколько графиков как раз говорят о соотношении государственного и частного медицинского страхования в странах OECD, про которые мы говорили. Здесь представлены общие суммарные столбики. Это доля общественных (государственных) расходов на здравоохранение. Совокупная доля – это 100%. В некоторых странах, как, например, в Люксембурге и Чехии, частные расходы менее 10%, а, например, в таких странах, как Греция (последняя) и США, доля частных расходов более 50%: 55% и 60% на 2005 г.

Кроме информации о том, сколько (в долях) составляют общественные расходы по сравнению с частными расходами, здесь есть информация второго типа, на которую я хотела бы обратить ваше внимание. Более темные столбики – это финансирование в рамках государственных (или общественных) расходов. Более темные желтые столбики – это система социального страхования. Более светлые, оставшиеся – это выплаты из бюджета. И здесь мы видим, что страны OECD, самые развитые страны мира, довольно сильно различаются по тем принципам, по которым устроены их система финансирования общественных затрат на систему здравоохранения. В частности, есть северные страны – Великобритания, Швеция, Дания, – в которых все общественные расходы финансируются из бюджета. У них нет страхового фонда. А есть страны, например, Франция, значительная часть страховых расходов которой происходит через систему обязательного государственного медицинского страхования, а из бюджета идет небольшая часть.

В чем в принципе разница? Разница в том, что из бюджета, то есть там отсутствуют страховые принципы. Наличие специального фонда, в который отдельно помещаются расходы, которые идут не в общий бюджет, потенциально обеспечивает некую устойчивость финансирования медицинских расходов. Поскольку, как мы видели, в период экономического кризиса бюджеты многих стран очень сильно ужались. Если у вас финансируются медицинские расходы из бюджета, а не отдельного фонда, то тогда автоматически вы будете снижать финансирование государственных расходов на медицинское обслуживание. В отличие от отдельно стоящих фондов, которые, конечно, тоже пострадают, потому что в связи с падением экономики взносы, которые обычно привязаны к зарплатам, будут уменьшаться. Но это убирает проблему попытки взять средства из этого фонда на более, с точки зрения правительства, ценные направления использования. В странах OECD это, может быть, меньшая проблема, чем в тех странах, которые продолжают развиваться. В России, возможно, это большая проблема: если все идет в бюджет, то потом не очень легко обеспечить гарантированное финансирование определенных типов расходов. Итак, мы видим, что есть разные варианты, и система страхования довольно широко представлена.

Следующий график показывает, какая доля населения имеет гарантированное предоставление медицинских услуг либо за счет того, что у них есть страхование, либо за счет того, что им это возмещается из бюджета. Это важный показатель из системы здравоохранения. Это опять страны OECD. Мы видим, что в большинстве случаев 100% населения имеет гарантии возмещения расходов на медицинские услуги в той или иной форме. При этом есть сраны, в которых это покрытие на 100% гарантировано из государственных средств. А есть, например, Германия, в которой на 90% это покрытие состоит из государственных средств и на 10% из частных. Как правило это означает частные страховки, так как есть страны, в которых, кроме государственного медицинского страхования, есть еще и частное. В частности, в Нидерландах значительна доля тех, кто имеет частные страховки. Лидером в частном страховании являются США. Мы видим, что почти 60% людей имеют частные страховки. Государственную страховку в США имеют, прежде всего, люди, достигшие пенсионного возраста, и бедное население. Критерии тоже определяет государство, и если ваш доход ниже определенного уровня, то государство предоставляет вам медицинскую страховку. Все остальные не имеют государственного страхования, и доминирующая страховая система в США – частная. Как обсуждалось выше, в области здравоохранения есть очень большая проблема с возникновением частной системы страхования. Мы видим, что в США 15% населения не имеет никаких страховок. И именно проблема, связанная с тем, что значительная доля населения США не имеет никакого страхования – ни государственного, ни частного, – вызвала к жизни текущую реформу системы здравоохранения в США.

Кто те люди, кого частные компании страхуют, и те люди, кого частные компании не страхуют? Частным страхователем в США является фирма или предприятие. Вы как отдельный индивид можете попробовать купить страховку – она будет очень дорогая. Более или менее крупные и средние предприятия, когда вы устраиваетесь на работу, предоставляют вам страховку как один из способов вознаграждения. Смысл того, что работодатель покупает страховку, с точки зрения возникновения этого сектора, состоит в том, что, если вы относительно крупный или крупный средний работодатель, на вас работают разные люди. Нет оснований считать, что к некоторым работодателям идут люди с очень высокими рисками заболеть. В разных организациях есть разные люди с разными рисками. Поэтому, страхуя организацию, а не частного человека, страховая компания вполне удовлетворена тем набором разнообразия рисков, который она обслуживает. Поэтому эта частная страховая система возникает. Те 15% – это либо индивидуальные предприниматели, либо очень маленькие компании, которым страховая компания может предложить только очень дорогой контракт. Поэтому люди остаются незастрахованными, и это очень большая проблема. Это один из двигателей реформы, которая продолжается в США. Основное направление, по которому идет реформа, – это субсидирование страховым компаниям страхования именно этой группы. Для того чтобы эти 15% населения тоже имели страховое покрытие.

Последний график в этой части, на который я хотела обратить ваше внимание. Когда мы говорим про частные, а не государственные расходы, то в большинстве случаев, и про это мы тоже уже немножко говорили, значительную часть из них составляют частные страховки. Частными являются страховки, не оплаченные государством, и во многих случаях – это часть вашего вознаграждения, поскольку работодатель приобретает эту страховку. Но значительная доля этих средств – это выплаты из кармана населения, то есть софинансирование из вашего личного бюджета.

Эти выплаты out of pocket, или выплаты из собственного кармана, – отнюдь не аналог и не синоним неформальных платежей. Это официальные платежи. Во многих странах существует правило франшизы - или небольшого софинансирования вашего посещения доктора. Для чего это делается? Для того чтобы дать дополнительный стимул не чрезмерно использовать медицинские услуги, которые субсидируются. В некоторых случаях софинансирование очень мало. Во Франции, например, другой принцип: там вы сначала оплачиваете, а вам потом возмещают. И сам факт, что вы сначала платите, а вам потомвозмещают полную сумму, тоже уменьшает чрезмерное обращение к докторам.

Итак, про некоторую специфику в этой области с точки зрения неопределенности я практически сказала все то, что хотела сказать. Теперь несколько слов про то, насколько эффективны расходы государства и общества на здравоохранение.

Я уже говорила, что во многих областях есть желание измерить, приносят ли осуществляемые расходы соизмеримый эффект - или эффект от предоставления услуг меньше, чем расходы на него. Самым обобщающим показателем с точки зрения здоровья является ожидаемая продолжительность жизни. Здесь представлены графики про ожидаемую продолжительность жизни. Слева – ВВП на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни, справа – расходы на систему здравоохранения в расчете на душу населения и ожидаемая продолжительность жизни. Можно увидеть некое усредненное соотношение между разными странами.

Даже на такой простой картинке мы видим, что некоторые страны выпадают из усредненной эффективности, то есть средних расходов на душу населения для дополнительного года в ожидаемой продолжительности жизни. Здесь показана ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Мы видим, что при одинаковом уровне расходов на душу населения Япония демонстрирует более высокий, а США – более низкий уровень ожидаемой продолжительности жизни. Это усредненная картинка, но она позволяет позиционировать свою страну в межстрановом соотношении. Это дает некоторую идею о том, насколько усредненная картина хороша или плоха.

Хотелось бы понять несколько вещей. Хотелось бы понять, во-первых, приносят ли расходы на систему здравоохранения большую или меньшую выгоду по сравнению с расходами на другие варианты использования ресурсов. В некоторых обсуждениях я иногда слышала аргумент, что всегда есть дополнительные ресурсы. Я не знаю, насколько в этой аудитории тезис о том, что ресурсы всегда ограничены, спорный. С моей точки зрения, ресурсы в любой заданный момент времени всегда ограничены. Вы можете использовать весь государственный бюджет на какое-то направление, но вам нужны не только деньги, но специалисты и технологии, например. В каждый заданный момент времени ресурсы всегда ограничены, и если вы думаете, что можно не сравнивать соотношение издержек и выгод для разных видов использования этих ограниченных ресурсов, а просто тратить по мере поступления заявок, то по факту у вас просто случайным образом отсекутся какие-то мероприятия по предоставлению медицинских услуг в тот момент, когда кончатся средства. Получается, вы неким случайным образом отказываете вместо того, чтобы осознанно выбирать, кому вы оплатите в первую очередь, а кому - в следующую. Вы это делаете случайным образом, при этом говоря: нет, я не возьму на себя это обязательство. Вы не берете его в явном виде, но в неявном вы делаете еще хуже как человек, который принимает решения. К сожалению, это очень распространенная практика в России.

Следующая проблема, которую необходимо выдвинуть и обсудить: каково соотношение эффекта от использования денежных средств в медицинском здравоохранении по сравнению с проведением дополнительных чемпионатов мира или с каким-то иным вариантом использования средств. Для того чтобы это понять, необходимо затратить некоторые усилия и собирать дополнительные данные. На самом деле, это очень непростая вещь. Здесь я достаточно быстро постараюсь просто осветить те методы, которыми это можно сделать.

Перед тем, как мы обсудим эти методы, следует заметить, что для того, чтобы сравнивать разнообразные варианты использования общественных средств, необходимо выявить оценку обществом полезности от использования этих ресурсов в заданном направлении. Это очень сложная вещь. Поскольку, кроме того, чтобы выявить варианты эффектов от воздействия, этим эффектам нужно придать цену. Рынка этих эффектов не существует, цены не наблюдаемы впрямую, и потому сложно измерить, сколько общество готово заплатить за эти эффекты. Но если этого не делать, то расходы могут оказаться неоправданными. На слайде приведен пример American Cancer Society. У них была стандартная процедура из пяти тестов для диагностики рака кишечника. Они ввели шестой тест. Сколько, по идее, стоит дополнительный тест? Казалось бы, он не такой дорогой, но пересчет соотношения затрат и выгод показывает, что этот тест обходится в $47 млн. Почему? Потому что выгода очень маленькая. Сам тест недорогой, но он имеет очень мало смысла, поскольку вероятность выявить дополнительный случай рака очень мала. То есть связь между издержками с теми выгодами, которые вы получаете, необходимо всегда пытаться измерить. По крайней мере, помнить про это.

Методы оценки эффективности, про которые я буду говорить, не специфичны для системы здравоохранения. Специфика состоит в том, что в этом секторе, как ни в каком ином, измерить эффект очень сложно.

Метод, которым мы хотели бы в идеале действовать, – это развернутый метод оценки издержки выгоды. Отдельная задача – как посчитать издержки, но по сравнению с ней выявление и оценка выгоды от определенного медицинского вмешательства – более сложная задача. Всегда, когда проводят оценку, сравнивают предложенное направление использования средств с некоторой альтернативой. Если мы говорим про развернутый метод, хотелось бы получить понимание того, в чем состоит эффект от какого-то рода медицинского вмешательства. Например, каково соотношение издержек и выгод от выхаживания недоношенных детей до 1 кг. Это потенциальное направление, и хотелось бы понять, насколько оно выгодно, а выгоды будут складываться из распределения вероятностей относительно исходов в случаях, когда мы будем пытаться это делать при наилучших существующих технологиях. У вас будет целый спектр исходов с разными вероятностями, в том числе, той, что ребенок не выживет. Поняв этот веер из потенциальных исходов, хотелось бы понять, как общество оценивает в денежном выражении каждый из этих исходов. Тогда получается усредненная оценка.

Непросто определить каждый из вариантов этих эффектов, выраженных в разных единицах, но еще сложнее выявить, сколько общество готово заплатить за то, чтобы получить усредненный эффект. Есть специальные методы, когда людям описывают разные ситуации и хотят выяснить, сколько они готовы заплатить для того, чтобы выбрать вариант Б, а не вариант А. Это достаточно непростая вещь, но в идеале вы хотите знать именно это. Почему – выраженное в деньгах? Потому что иначе вы не можете сравнить эффективность расхода средств на проведение сочинской Олимпиады с эффективностью вложения денег, например, в развитие технологий по выхаживанию недоношенных детей. Общественный эффект использования средств в одном и другом случае будет абсолютно разный, качественно разный: вы их не можете сопоставить между собой, не переведя в одинаковые единицы. И некие единицы, которые позволяют это потенциально измерить, - это как раз денежные средства. Но проблема в том, что это сложно сделать.

Метод, который позволяет измерить соотношение издержек и выгод на некоем подмножестве, – это так называемый метод «издержки – эффект». Он используется, когда у вас есть разные варианты проведения однородных программ. Например, разные варианты лечения повышенного давления. Здесь вы можете измерять эффект от того или иного мероприятия с точки зрения того, насколько падает в среднем у пациентов повышенное давление в миллиметрах ртутного столба. Тогда нужно соотносить выгоды от разных вариантов лечения с соответствующими издержками и выбрать один из вариантов. Этот метод используется, но мы понимаем, что мы можем сравнивать только однородные по типу эффектов программы и варианты использования денег. Мы не можем сравнить, не только, что лучше – направить дополнительные средства на проведение сочинской Олимпиады или в сектор здравоохранения, но мы не можем даже сравнить, направить дополнительные средства на лечение повышенного давления или, опять же, на выхаживание детей. Это мы тоже не можем сопоставить. Этот метод позволяет упорядочить способы достижения какого-то однородного эффекта с точки зрения затрат.

В случае еще более узкого подмножества используется метод минимизации издержек. Это практически единственный метод, про который мы, как правило, слышим. Минимизация издержек означает, что эффект должен быть не только качественно одинаков, но и количественно должен быть один и тот же.

И еще один метод, который довольно широко используется как некий компромисс, - это так называемый метод издержки-полезность. Идея состоит в том, что вместо того, чтобы измерять в денежных единицах, что было бы лучше всего, мы пытаемся, по крайней мере, в рамках системы здравоохранения, найти единицу для измерения. Этой единицей для измерения, общей единицей выражения эффекта, служит концепция числа лет жизни с поправкой на качество жизни. Так называемая QALY, или quality-adjusted life-years. Идея состоит в том, что соответственно результатам применения каждой медицинской технологии вы определяете, какое среднее ожидаемое количество лет жизни человек проживет в этом состоянии, с поправкой на качество этих лет жизни.

Пусть есть распределение вероятности разных исходов. Применительно, например, к операции, когда у человека аппендицит, существует маленькая вероятность того, что, даже если сделать операцию, человек не выживет. В случае, если не делать этой операции при острой стадии, в 99% случаев человек умрет. В случае операции есть вероятность некоторых осложнений, и вы хотите понять, во-первых, сколько в среднем человек проживет в случае реализации каждого из этих исходов. Это отсчитывается от среднего (или медианного) возраста, в котором эта проблема случается. Берется статистика, что пик проблемы с аппендиксом приходится на определенный возраст, и рассчитывается среднее ожидаемое количество лет жизни, которое вы доживаете в случае этого определенного исхода после проведения операции. Кроме того, вам хочется понять, каково качество жизни в каждом случае. Для того чтобы понять, что такое качество жизни, необходимо знать, как люди это оценивают. Выявляются общественные предпочтения относительно того, как люди позиционируют то или иное состояние здоровья на шкале от 0, когда это практически смерть, до 1, где это абсолютно здоровый человек. И для того, чтобы посчитать QALY для каждого случая, вам необходимо знать, сколько лет жизни вы проживете в среднем, и каково будет качество жизни, измеренное по шкале от 0 до 1. Например, вам предлагают позиционировать описанное состояние здоровья на шкале от наихудшего до наилучшего возможного состояния здоровья. Заметим, что в некоторых случаях смерть не позиционируется как наихудший возможный исход. Иногда некоторое состояние здоровья позиционируется как «хуже, чем смерть». По опросам это действительно выявляется. Есть разные варианты.

На что я хочу здесь обратить внимание? На то, что очень важно, кому вы задаете вопросы, выявляя эти предпочтения. Поскольку вы хотите выявить общественные предпочтения, то, с одной стороны, это должна быть какая-то общая публика, то есть люди, у которых нет этих проблем, и которые с ними никогда не сталкивались. С другой стороны, должны участвовать пациенты с такими диагнозами (если они в состоянии про это рассказать) – у них будет свое мнение. Возможно, мы как люди, не имеющие к этому отношения, будем считать какое-то состояние ужасным и ценить его намного ниже, а пациенты могут считать, что оно не так плохо. А может и наоборот. Медиков, безусловно, тоже следует спрашивать. Здесь есть различия между ответами медсестер и врачей: врачи часто более позитивно смотрят, чем медсестры, которые ухаживают за пациентом и видят, насколько сложна жизнь в определенном состоянии здоровья.

Я хотела обратить ваше внимание на то, как это исследуется. Это исследуется с помощью выявления общественных предпочтений. Есть некая проблема с этим типом оценки, про которую, заканчивая эту часть, я хотела бы сказать. Проблема состоит в том, что разные общества по-разному ответят на вопрос о том, одинаково ли полезным для общества является расходование дополнительных средств на улучшение качества жизни смертельно больного человека (рост QALY с 0,1 до 0,2) и на улучшение качества жизни практически здорового человека (QUALY с 0,8 до 0,9) В этом методе это одно и то же. По идее – это не одно и то же, и разные общества по-разному ответят на этот вопрос. Кроме того, надо помнить про ценность жизни в разные периоды жизни. Если выбирать, продлить на пять лет жизнь маленькому ребенку пяти лет или продлить жизнь пожилому человеку в возрасте семьдесят лет, общество тоже по-разному ответит на этот вопрос, одинаково ли ценно с общественной точки зрения это продление на пять лет или это качественно разное продление? То же самое касается характера заболеваний. Например, если это какое-то генетически наследуемое заболевание - или человек получил заболевание из-за того, что он курил всю жизнь и свой выбор сделал. У нас очень возмущаются: «Почему вы меня принуждаете к тому, чтобы я бросил курить? Хочу курить – курю». Бога ради, только отдавайте себе отчет, что общество не обязано платить вам потом за возмещение вашего здоровья. Общество не обязано брать на себя дополнительные обязательства.

Результатом такого рода исследований, как правило, являются некоторые такие таблицы упорядочивания издержек в расчете на единицу QALY, единицу тех лет жизни, которые были увеличены, с поправкой на качество жизни, по типам операций. Во многих развитых странах они есть. Не сказать, что общество очень жестко отдает преимущество издержкам, которые меньше. Но тем не менее.

Здесь приведен пример американской таблицы. Самое верхнее – это медикаментозное лечение мужчины в возрасте 55-64 лет, у которого был инфаркт, с целью снизить высокий уровень холестерина. Издержки в расчете на единицу QALY – а QALY будет состоять из того, что это ему поможет, и качества жизни, которое он при этом получит, – по оценкам на соответствующий год составляет порядка 2000 $. То же самое для тех, у кого был не очень большой уровень холестерина, будет немножко дороже. Здесь пример с выхаживанием детей низкой массы в интервале от 1 кг до 1,5 кг. Это стоит в расчете на единицу QALY стоит 8700 $. Если мы говорим про еще более маленьких недоношенных детей, от 500 г до 1 кг, это будет стоить уже 77000 $. Откуда это появляется? Оттого, что вероятность хорошего исхода, или исхода с поправкой на качество жизни, значительно ухудшается. И поэтому, думая, в каких направлениях распределять ограниченные ресурсы, хотелось хотя бы в качестве индикатора иметь такого рода оценку. Хотелось бы в качестве индикатора ее, во-первых, иметь и, во-вторых, учитывать при принятии решения. Поскольку – повторюсь – в случае, если вы говорите: «Я не хочу принимать это во внимание», - вы по факту случайным образом, когда деньги заканчиваются, отказываете людям, общественные выгоды от помощи которым высоки по сравнению с затратами.

К сожалению, я не успела затронуть еще одну часть. Я думаю, что я на этом месте остановлюсь, и мы зададим вопросы. Да, в декабре 2012 г. двадцать лет РЭШ, и мы всех приглашаем отпраздновать наш праздник.

Слушатель: Как вы относитесь к тому, что сейчас становится модно вести здоровый образ жизни?

Ирина Денисова: Я отношусь к этому очень хорошо. К сожалению, я еще не вижу, что это становится модным. Поскольку средства массовой информации – общенациональные каналы, по крайней мере, Первый канал – периодически проходятся по поводу того, что нужно бросить курить, и при этом по делу и не по делу демонстрируют абсолютно другие примеры. Я продолжаю вспоминать давнишнюю передачу «Прожекторперисхилтон» и этих четверых замечательных ребят, с которых берут пример очень многие. К ним приезжал Микки Рурк, который известен своим нездоровым образом жизни. И в какой-то момент Микки Рурк сказал: «А что мы просто так сидим, давайте закурим». Я до этого не знала, кто из этих четырех курит, а кто - нет. Тут я увидела, что они все курят. Они мне могут потом рассказывать, что они не курят. Я лично видела, как они это делали. Потом он сказал: «А что мы просто так сидим, а давайте выпьем водку. Я так люблю русскую водку». И они принесли водку, и они все выпили водку. Я надеюсь, что вслед за развитыми западными странами мода на здоровый образ жизни появится. К сожалению, пока нет. Но я надеюсь, что мы будем делать все, от нас зависящее, для того, чтобы это происходило.

Кроме того, про здоровый образ жизни есть обследование студентов, проведенное Высшей школой экономики. Студентам задавали вопрос, ведут ли они здоровый образ жизни. Часть из них сказала, что ведет. Но при этом 30% тех, кто сказал, что ведут здоровый образ жизни, курят. То есть, они одно с другим не ассоциируют. Они сказали: «Да, я веду здоровый образ жизни». «Вы курите?» «Да, я курю». Это частично некое невежество, иногда некая бравада, недопонимание. При этом в медицинской профессии, несмотря на то, что медицинская профессия курит очень сильно, нет вопросов про то, что это вредно. Для меня в свое время это тоже было некоторой новостью. Я вроде бы не такая уж недообразованная, но у меня тоже была некая иллюзия, что данные об этом ничего не говорят. Ничего подобного. Медицинские данные про это все четко говорят. К сожалению, здесь столкновение интересов скорее экономических, поскольку Россия оказалась той страной, в которую крупные табачные корпорации передвинули свое производство и предложение.

И не только про курение. На самом деле, про потребление алкоголя. Данные по российским домохозяйствам РМЭЗ (доступная база данных) показывают, что много пьют – и пьют крепкие спиртные напитки – не только бедные группы населения. В РМЭЗ не попадают совсем богатые, но десятый дециль пьет почти как второй дециль. Так что пьянство - проблема не только низкодоходных, маргинальных групп населения. Ничего подобного. Поэтому будем надеяться, что движение в сторону здорового образа жизни произойдет. На самом деле, показатели по продолжительности жизни, которые мы видели, говорят о том, что в России с 1970-х гг. нет устойчивого продвижения в сторону увеличения продолжительности жизни в отличие от большинства развитых стран. У нас уже 40 лет нет повышающего тренда, и до сих пор еще не известно, наблюдаем ли мы сейчас начало повышательного тренда или нет. У нас безумно низкая продолжительность жизни, особенно у мужчин, у женщин тоже. Это частично связано с таким отношением к жизни, с образом жизни, который мы ведем. Медицина может в чем-то помочь, но не во всем.

Слушатель: Вопрос несколько специфический: не могли бы вы обрисовать тенденции, которые связаны с дистанционными методами изучения здоровья человека? Так вот, вопрос к вам, так как я понимаю, у вас образование не медицинское, а экономическое… Возможно, вы могли бы нам помочь. Не сталкивались ли вы с какими-нибудь исследованиями или с фундаментальными работами экономистов, которые касаются методов и результатов, эффективности воздействия методов дистанционного исследования здоровья человека и, тем не менее, медицины?

И.Д.: Действительно специфичный вопрос, спасибо. Я действительно про такие работы не знаю. Я только знаю: довольно часто, чтобы получить некое представление о каких-то потенциальных проблемах, в том числе, при проведении обследования домашних хозяйств, получают разрешение на то, чтобы взять анализ крови. Это тоже некая дополнительная объективная информация. Это не дистанционно, безусловно. Но это некая дополнительная информация, которая позволит больше связывать состояние здоровья с поведением домашних хозяйств. Применительно к вашему конкретному вопросу – нет, мне такое неизвестно. Потенциально все, что помогает нам улучшить и собрать дополнительные данные, очень полезно. Я надеюсь, что те данные, которые вы собираете (они должны быть обезличены) будут предоставлены в пользование не только вашей группы, но после какого-то патентного периода и в более широкое пользование для анализа. Это улучшит наше понимание того, что у нас происходит.

Слушатель: То, что вы занимаетесь исследованиями на данную тематику, как вы считаете, повлияло ли на ваш образ жизни, здоровый образ жизни, и на жизнь ваших близких?

И.Д.: Спасибо, хороший вопрос. На самом деле, об этом я как раз не успела рассказать и больше сдвинулась в область экономики здравоохранения. У меня есть работа, действительно, с использованием данных РМЭЗ, про детерминанты смертности российского населения. И я знаю, что есть люди среди моих друзей, на которых мои результаты повлияли, что было неожиданно. На часть моих коллег выявленный негативный эффект курения, которое дала методология, распространенная в экономической сфере, на микроданных, произвел очень сильное впечатление. Мы все думаем, что медики используют какую-то свою методологию, а у нас своя, родная, которой мы доверяем в той или иной степени. И результат произвел на моих коллег такое сильное впечатление, что, по крайней мере, давление на их родственников, в сторону того, чтобы они бросили курить, увеличилось и завершилось успехом. Безусловно, про остальные составляющие здорового образа жизни начинаешь думать больше, когда общаешься с людьми из медицинской профессии, которые приходят на разного рода семинары. И ты понимаешь: то, насколько ты отслеживаешь какие-то вещи, насколько регулярно проходишь какие-то тесты и диагностику, которая позволяет выявить что-то на ранней стадии, очень важно и помогает какие-то риски встретить в большем всеоружии. То есть этокосвенно повлияло. Человек, который начинает в эту сторону думать, немножко меняется. В РЭШ значительное количество людей, которые бросили курить. Еще не все: вот Ивана Ивановича мы продолжаем уговаривать на эту тему.

Иван Иванович: Полтора года уже не курю.

И.Д.: Да что вы? Я пропустила этот момент. Ну вот, даже Иван Иванович у нас уже не курит.

Слушатель: Вопрос у меня следующий. Какие оценки эффективности системы здравоохранения, которые не требуют доступа к специализированным базам данных, могут быть применимы? На основе каких данных, в том числе, публикуемых Росстатом?

И.Д.: Спасибо, хороший вопрос. Понятно, что можно на уровне стран иметь показатель, например, ожидаемой продолжительности жизни (по регионам у нас тоже есть вариация) и соотносить, как на этом графике, по странам, с расходами на здравоохранение в этом регионе. И какую-то часть картинки вы увидите на этих агрегированных данных. Но, на самом деле, остается в стороне то, из чего складывается, во-первых, разнообразие в расходах на здравоохранение в расчете на душу населения в регионах, и, более того, некоторая мобильность. Тем более что был шок переходной экономики, когда часть регионов оказалась в невыгодной с экономической точки зрения ситуации, и они либо не могут софинансировать дополнительные расходы, либо у них большего размера стрессы социального характера, связанные с тем, что значительное число людей потеряло работу. То есть это сложно контролировать, наблюдая агрегированные данные по регионам. Что-то можно делать по регионам, но, конечно, более тонкий анализ требует сбора конкретной информации, индивидуальной.

Но, кстати, по поводу данных – это общее замечание не только к этой сфере: мы движемся в сторону открытия административных баз данных, надеюсь. В сфере здравоохранения собираются данные, в том числе, административные, из-за того, что введена страховая система. Если вы посещали доктора хоть когда-то в недавнем прошлом, то наверное обратили внимание, что ставятся некие коды того, какую услугу вам предоставили. Это все собирается страховыми компаниями. Это так называемые административные данные на индивидуальном уровне. К сожалению, проблема (и не только применительно к этой сфере) состоит в том, что до сих пор у нас есть какое-то опасения со стороны людей, которые принимают решения, которые владеют этими базами данных, но сами их недоиспользуют. Административно данные нужны для определенной подзадачи, но это богатая база данных, которая может использоваться аналитиками для более широкого понимания проблемы. К сожалению, у нас нет правил или закона, который говорил бы о том, что любые данные, собранные на средства налогоплательщика, имеет право получить гражданин этой страны. Это есть во многих странах, и вы просто получаете доступ к этим базам, потому что они были собраны на ваши средства. Я призываю нас всех давить в эту сторону на людей, принимающих решения, чтобы мы, в конце концов, получили эти данные.

Слушатель: Вопрос такой: существует обязательный фонд медицинского страхования, государственный. А для чего тогда страховые компании? Они разве не паразитируют на этом фонде? Разве без них нельзя было бы обойтись? Вот, допустим, лежишь в больнице, врач говорит: «Вас бы надо еще полечить, подержать. Но страховая компания запрещает больше четырнадцати суток».

И.Д.: Мое понимание состоит в том, что вводя страховые компании пытаются, в неком ограниченном масштабе, сделать конкуренцию между разными страховыми компаниями, поскольку они предоставляют разные условия предоставления услуг за определенную цену. Если у вас есть только одно агентство, которое это делает, то нет никакой базы для сравнения. Когда у вас есть несколько вариантов, то, поскольку вы можете выбирать страховую компанию, постепенно это будет давить в сторону снижения издержек в расчете на единицу эффекта. Но, безусловно, дорога в эту сторону очень долгая.

И все не так очевидно, тем более что этих компаний все-таки немного, по объективным обстоятельствам. Идея в этом, а насколько хорошо удастся ее воплотить… Безусловно, например, в той же самой Швейцарии есть несколько страховых компаний, но их деятельность довольно жестко регулируется. Но и, с другой стороны, с точки зрения норм ведения бизнеса, расстояние между Швейцарией и Россией тоже очень большое. Поэтому не всегда очевидно, что простое перенесение опыта, попытки ввести какую-то конкуренцию для того, чтобы она нам выдала снижение издержек в расчете на единицу выгоды, удастся. Но идея состоит ровно в этом.

И довольно часто во многих странах государство предоставляет ресурсы, выступая посредником, распределяя эти ресурсы между теми, кто предоставляет услуги. Довольно часто, действительно, не имеет смысла, чтобы государство само предоставляло услуги. Имеет больший смысл, если государство будет выбирать между разными агентами, которые будут обеспечивать определенные показатели. Конкуренция, вообще говоря, «лечит» очень много вещей, это отрицать очень сложно. Иногда мы пытаемся изобретать велосипед, но на самом деле велосипеда изобретать не надо: довольно частной конкуренции. Но здесь – более сложная история, абсолютно с вами согласна.

Слушатель: Скажите, пожалуйста, а вот высокотехнологичная медицинская помощь, ее распространение, от чего больше зависит? От наличия денег? Или здесь какие-то еще факторы: социальные, технологические, или что-то еще? Есть какая-то тенденция?

И.Д.: Я разделю вопрос на две части. Один вопрос, по каким правилам это происходит в России. Эти правила не очевидны. В других странах – да. Когда появляется новая технология и видно, что она вытесняет другую предыдущую технологию, тогда общество готово оплатить скорее ее, несмотря на то, что есть период, когда нужно активно внедрить инвестиции. Инвестировать - а отдача будет позже. Мое понимание состоит в том, что происходит замещение старой, предыдущей технологии. Но, безусловно, нужно располагать средствами, которые направляются в сферу здравоохранения, для того, чтобы эти технологии появлялись. В США мы видим очень большую долю расходов на здравоохранение по отношению к ВВП по сравнению с другими странами. Одна интерпретация состоит в том, что они не очень эффективно используются. Например, зарплаты в медицинской профессии завышены (самая высокая зарплата – она колеблется - то у хирурга, то у анестезиолога, даже выше, чем у юристов). Другое объяснение состоит в том, что именно в Соединенных Штатах, поскольку рентабельность в этой сфере высока, появляются наиболее продвинутые медикаментозные средства лечения, и другие пионерские технологии. То есть они стимулируют появление этих средств, и зачастую в намного более серьезном объеме по сравнению с другими странами. В России – я не приводила эти данные – по данным на 2008 г. затраты государства на здравоохранение были 3,5% ВВП плюс население тратило 1,7%, ВВП, то есть 5,2% ВВП – это по сравнению со средним в странах OECD 9%. У нас и ВВП меньше, и доля от ВВП ниже. И понятно, что даже по сравнению с уровнем развития здравоохранение значительно недофинансируется. И это мешает инвестиционной составляющей в том числе.

Есть общественные предпочтения, и мы должны пытаться как-то на них влиять. При всем уважении, иногда ничего не стоит сказать, что будет потрачен миллион, чтобы разгонять облака над Москвой в периоды праздников. Замечательно. Давайте обсудим, давайте, может быть, на что-то еще потратим. У нас нет, к сожалению, этих механизмов. Все говорят, что между выборами и всем остальным – далекое расстояние. Оно не такое далекое. Потому что, на самом деле, нужно пытаться. Желательно иметь какой-то канал лоббирования свих интересов.