Академик Вадим Валентинович Покровский. Мы все в группе риска по ВИЧ-инфекции

Мы все в группе риска по ВИЧ-инфекции. "В мире науки" №7, 2019

• Руководитель Федерального научно- методического центра по профилактике и борьбе со CПИДом академик Вадим Валентинович Покровский рассказывает о своей работе так, что для собеседника не остается более важной темы, чем борьба с ВИЧ-инфекцией. И то, с чем он так долго и упорно борется, похоже, начинает неохотно, сопротивляясь, потихоньку сдавать свои позиции. Победа неизбежна, если мы все подключимся к этой борьбе, уверен академик.
• Вадим Валентинович, вы главный специалист по вопросам ВИЧ в нашей стране, много лет руководите Федеральным центром по профилактике и борьбе со СПИДом. Все мы слышали обнадеживающие новости о том, что в мире появились люди, излеченные от СПИДа. Это правда?
• Сейчас в мире живет несколько человек, у которых. как мы говорим, функциональное излечение от ВИЧ-инфекции. То есть присутствие у них вируса очень слабо заметно. Мы не можем утверждать, что вирус полностью исчез, но болезнь не прогрессирует без применения антиретровирусных препаратов, которые ее останавливают. Это было достигнуто с помощью пересадки этим пациентам костного мозга от тех людей, у кого имеется невосприимчивость к ВИЧ-инфекции.
• Известно, что таких людей примерно 1%. Откуда у них эта особенность?
• Эта мутация чаще всего встречается ближе к северу Европы, в том числе и на российских территориях. Этот феномен пытались связать с эпидемиями чумы, которая как-то могла повлиять на появление мутации, но не удалось. Поэтому мы сейчас воспринимаем это как факт: да, есть люди с врожденной невосприимчивостью к ВИЧ-инфекции.
• Для нас это очень важно, потому что сейчас мы знаем: при ВИЧ-инфекции не развивается устойчивый приобретенный иммунитет, поэтому так трудно создать вакцину. Например, при кори человек один раз столкнулся с вирусом, переболел, и у него на долгие годы развивается к нему иммунитет. Этот иммунитет можно стимулировать и с помощью вакцины. При ВИЧ-инфекции этого нет. Если человек один раз заразился, то он остается зараженным пожизненно.
• Почему же иммунитет не сопротивляется ВИЧ?
• Организм долго сопротивляется вирусу иммунодефицита. вырабатываются антитела, идет клеточный ответ, тем не менее все это приходит к логическому концу: вирус истребляет так называемые клетки CD4 — его мишени. Их количество под действиями вируса снижается, в результате выпадает одна из цепей иммунитета и развивается СПИД, то есть человек становится незащищенным от многих возбудителей инфекционных болезней. В результате он умирает от воздействия тех инфекций, которые у человека с ненарушенным иммунитетом таких роковых последствий за собой не влекут. Например, общеизвестные грибы Candida, вызывающие обыкновенную молочницу, которая обычно легко протекает и быстро вылечивается. При ВИЧ-инфекции этот процесс переходит на пищевод, легкие, и человек погибает. Мы говорим о СПИДе, когда внутренние органы поражены, может поражаться мозг, развиваются энцефалиты.
• А у людей, устойчивых к этому вирусу, почему СD4-клетки не поражаются?
• Стали изучать этот феномен, и оказалось, что у них на этих СD4-клетках отсутствует один из рецепторов, к которым присоединяется вирус. Вирусу просто некуда прикрепиться. А сам по себе, вне клетки, как известно, вирус жить не может.
• То есть это, по сути, патология, которая спасительна для человечества?
• Мы пока не знаем, насколько она патологична. Ведь бывают и положительные мутации. Мы развились в наш вид человека разумного благодаря положительным, как мы считаем, мутациям. У нас появился большой мозг, и мы полагаем, что это очень хорошо. Может быть, это и не так, но такая точка зрения распространена. Так вот, если пересадить костный мозг от этих людей другому человеку, предварительно его собственные клетки уничтожив, то у него из стволовых клеток будут продуцироваться клетки, невосприимчивые к ВИЧ.
• Сначала удалось сделать операцию так называемому берлинскому пациенту. У него был лейкоз, то есть все показания к пересадке костного мозга. Ему подобрали такого донора, который подходил по всем параметрам и плюс у него была мутация по клеткам CD4. Совершить эту манипуляцию удалось только со второго раза. В результате его клетки заменились на невосприимчивые к ВИЧ — и уже седьмой год у него нет признаков прогрессирования инфекции.
• Сколько всего таких пациентов?
• Сейчас есть еще десять человек в мире, которым тоже сделали такую операцию, все они живы, но говорить об отдаленных результатах пока рано.
• Если возможны такие операции, нельзя ли создать банк доноров?
• В принципе можно. Но в лучшем случае с помощью такого банка удастся сделать сотню, ну тысячу операций, вряд ли больше. Поэтому такой метод дает нам один из путей, как можно бороться с ВИЧ-инфекцией, однако признать его панацеей нельзя. Сейчас в мире 37-40 млн человек живут с ВИЧ. Есть и другие пути. Скажем, зачем нам пересаживать клетки доноров? Возьмем у больного ВИЧ-инфекцией его собственные клетки и превратим в невосприимчивые к ВИЧ. Это одно из направлений генной терапии, над ним работают во всем мире, в частности в нашей стране.
• Слышала, в Китае уже сделана такая операция.
• Да. якобы такую операцию проделал на клеточных эмбрионах китайский исследователь. Но до сих пор официального подтверждения нет. Сама идея интересная, но есть сомнения этического характера: а дети просили, чтобы им делали такую операцию, когда они были еще в эмбриональном состоянии? Какими могут быть последствия этого вмешательства? Уже появились спекуляции на эту тему. Переход на людей требует длительных экспериментов, чтобы не нанести ущерб и согласовать с этическими, религиозными нормами того www.sci~ru.org или иного государства. С точки зрения некоторых религий это может расцениваться как вмешательство в божий промысел. Хотя, если вдуматься, разве что-то может происходить без ведома Бога? Тем не менее идеологический конфликт возможен. И осторожность должна быть очень большая, потому что, добившись прогресса в одном месте, мы можем что-то упустить в другом, как было с овечкой Долли, которая потом оказалась очень агрессивной.
• К генной терапии относятся и другие направления. Например, непосредственное редактирование гена человека в его организме. Очень интересную идею подали нам вирусы бактерий, о которых мы немножко забыли. — фаги. С их помощью пытались лечить бактериальные инфекции. В середине прошлого века их очень активно использовали, но потом появились более эффективные антибиотики и фаги ушли на задний план. Сейчас, когда возникло очень много устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, опять заговорили о фагах.
• Оказалось, что у бактерий выработалась специальная система для борьбы с фагами. Она позволяет редактировать ген бактерии, в которой включился ген фага, вредоносный для бактерии. Эта система позволяет его выявить и уничтожить. Почему бы не попробовать сделать такие же искусственные системы, чтобы использовать их на человеке? Это один из возможных вариантов. Даже используют термин — «вырезание» гена ВИЧ. Но не обязательно его вырезать, можно его просто заблокировать. 
• У нас в стране такие работы тоже ведутся?
• Да, такие исследования активно идут и у нас. Однако здесь есть одно но: появились данные, что вирус может научиться обходить это препятствие. как когда-то бактерии научились избавляться от вируса. То есть пока окончания борьбы с ВИЧ мы не видим. На каждом этапе встают новые проблемы, которые мы пока не решили. Количество людей, инфицируемых вирусом, растет во всем мире на 1-2 млн в год. Это огромные цифры. В то же время, по данным Всемирной организации здравоохранения, чуть ли не половина пациентов получают антиретровирусную терапию. Она продлевает жизнь инфицированных людей на 20-30 лет. Это значит, что количество людей, живущих с ВИЧ. увеличивается. Таким образом. получается, что мы должны брать на терапию все больше людей и постоянно применять препараты, а финансовых ресурсов мало, особенно в развивающихся странах. Вроде бы мы добились большого прогресса, но проблема осталась и даже растет. Мы можем помочь большей части людей с ВИЧ прожить дольше, но это еще не победа над пандемией.
• Слышала, что сейчас появился способ принимать эти препараты с профилактической целью. Это эффективно?
• Да, сейчас в моде такой способ предупреждения: те, кто подвергает себя риску заражения, могут заранее принимать антиретровирусные препараты для профилактики — так называемая PrEP (pre-exposureprophylaxis—доконтактная профилактика. ДКП). Если, например, женщина занимается проституцией, она может каждое утро принимать эти препараты и ВИЧ-инфекцией не заразится. Но встают новые проблемы. Если она расслабится и позволит своим партнерам не использовать презерватив, ей грозят и гепатит, и сифилис, и многие другие неприятности. И ее партнерам тоже.
• Второй вопрос — кто будет за это платить? Государства, в том числе европейские, неохотно идут на такие затраты, поскольку даже на лечение денег не хватает, а покупать эти препараты самим гражданам очень дорого. Но, надо сказать, результаты от ДКП хорошие, особенно среди мужчин-гомосексуалов. Поэтому многие страны считают, что надо давать людям эти препараты бесплатно и тогда риск распространения ВИЧ снизится.
• А каковы успехи в области создания вакцины?
• Здесь тоже активно продолжаются исследования, работает много групп, есть определенные успехи. Но 30 лет поиска вакцин пока оказались недостаточно удачными. Сейчас появилась новая идея — вводить людям готовые антитела к ВИЧ, и тогда они тоже будут невосприимчивы к этой инфекции. Вопрос в том, какое количество, как вводить эти антитела, как их получить. В принципе, их можно сделать с помощью гибридных технологий, но как добиться, чтобы они создавали защитный эффект на длительное время? Такие исследования идут. Наконец, некоторые генотерапевтические подходы можно будет использовать и с профилактической целью, если они окажутся безвредными и эффективными. То есть направлений очень много, все это технологически сложно, хотя и возможно. Мы уже знаем, как это сделать.
• Сейчас в мире непростая ситуация, мы еще не победили вирус, но полны решимости это сделать. Можно сказать, мы сейчас находимся в самом разгаре Сталинградской битвы. Не знаем, кто победит, но не сдаемся. А план окружения врага уже есть.

• Правда ли, что этот вирус «подарили» нам обезьяны?

• Считается, что вирус был приобретен у шимпанзе в начале прошлого века. Это произошло, скорее всего, в районе Конго. Первый очаг возник в Киншасе. Генотипирование свидетельствует, что и шимпанзе тоже не очень давно приобрели этот вирус: произошла гибридизация двух вирусов более мелких обезьян, на которых шимпанзе охотятся для пополнения белкового рациона, в результате чего сформировался вирус иммунодефицита шимпанзе, очень схожий с ВИЧ. А потом, видимо, он несколько раз передавался человеку, потому что те варианты ВИЧ, которые циркулируют в Африке, генетически сильно отличаются друг от друга. Иначе говоря, передача вируса от обезьян человеку происходила несколько раз.

• Каким образом?

• Здесь часто начинают фантазировать о сексуальных передачах, но это сейчас серьезно не рассматривается. Некоторые африканские племена охотятся на шимпанзе и едят их мясо, и даже в некоторых ритуальных процедурах обязательно надо убивать шимпанзе, чтобы доказать, что ты мужчина. При этом контакт с кровью неизбежен. Так или иначе, вирус передался человеку, а в начале XX в. люди из джунглей стали переезжать в город, перенося вирус. Из этого региона вирус сначала попал в ближайшие африканские районы, потом — на американский континент и стал расползаться по миру. В нашей стране он появился сравнительно недавно — лишь в начале 1980-х гг.

• Однако распространяться начал стремительно, и сегодня, насколько я знаю, ситуация в нашей стране очень тревожная.

• Считается, что препятствием проникновению ВИЧ в СССР был железный занавес, но и в нем были дыры для вируса. Первые советские граждане, заразившиеся ВИЧ, жили в Москве, где имели половую связь с иностранцами, которые приезжали сюда смотреть балет в Большом театре. Это была форма гомосексуальной проституции, когда вместе с деньгами они приобрели ВИЧ. Поэтому у нас среди мужчин-гомосексуалов до сих пор циркулирует тот же штамм, что и в Америке и Европе, — так называемый субтип В. 

• Контакты с иностранцами были действительно ограничены, но это касалось в основном западных стран. С развивающимися странами, в частности с Африкой, у нас контактов было очень много, как и случаев заражения наших граждан разными субтипами. Основной наш субтип — А, распространившийся позднее, был к нам привезен как раз оттуда, и ему «повезло» попасть в среду наших наркоманов.

  А в 1990-е гг. число инфицированных ВИЧ чрезвычайно возросло, потому что появилось множество потребителей наркотиков. Все хотели вдохнуть воздух свободы, и вместе с этим воздухом стала распространяться и наркомания, прежде всего героиновая. Многие люди, которые легко встраивались в новую систему рыночных отношений. занимались тем, что зарабатывали большие деньги именно на распространении наркотиков. В результате популяция наркопотребителей, внутривенно вводящих наркотики, что особенно часто приводит к заражению ВИЧ, по некоторым данным, достигла 4 млн. Это оказалось роковым для нашей страны. Если до 1993 г. у нас было зарегистрировано меньше тысячи пациентов. то в 2001 г. за один год появилось 87 тыс. новых ВИЧ-инфицированных, из них 95%— наркопотребители. Сейчас эта эпидемия продолжается, в том числе среди наркопотребителей. Кто-то умер, кто-то завязал, но они, даже если прекратили употреблять наркотики, остаются зараженными. Они живут нормальной жизнью, женятся, заражают своих жен, случайных партнерш. И появляются новые потребители, которые тоже заражаются.

• Правда, что наша страна на третьем месте по распространенности СПИДа после двух африканских республик?

• Правильнее сказать, по числу новых случаев. Действительно, это было, но сейчас мы уже на четвертом месте, что не улучшает нашу ситуацию.

• Почему это происходит?

• Потому что мы не очень активно занимались профилактикой среди наркопотребителей. В Европе, где эта проблема возникла еще раньше, решили: раз человека нельзя вылечить от наркомании, а это действительно очень тяжело, давайте мы будем ему бесплатно предоставлять наркотик, но так, чтобы он не делал уколы, а каждый день приходил и под нашим контролем получал его с ложечки. Это тоже опиат, он тоже обладает наркотическим действием, но этим людям уже не нужно все время бегать в поисках препарата. кого-нибудь грабить, чтобы отыскать деньги на наркотики, не нужно каждый день колоться. Благодаря этой мере в Европе всего 4-5% новых случаев ВИЧ-инфекции связано с употреблением наркотиков. В Западной Европе на этих программах заместительной терапии находятся 700 тыс. человек. Там их также снабжали чистыми шприцами. учили, как их стерилизовать, даже выдавали растворы для дезинфекции.

• То есть были созданы все условия для наркоманов.

• Более того, если им совсем плохо и заместительная терапия не помогает, они могут прийти в специальный центр и медицинская сестра в нормальных условиях стерильно сделает им инъекцию героина. Согласен, звучит сомнительно, но результат налицо. Все это есть только в ФРГ, где новых случаев заражения ВИЧ очень мало по сравнению с нами. Там же легализована проституция, а это значит, что к этой работе допускаются только те, кто соблюдает правила безопасного секса. Германия здесь, безусловно, пример: там введено обязательное сексуальное обучение в школах. Наши эмигранты жалуются, что их детей «заставляют слушать эту гадость», показывают презервативы. учат, как ими пользоваться. Но если они не пускают детей в школу, на них накладывают штраф. Даже были случаи, когда приговаривали на несколько дней к тюремному заключению. А нам кажется, что это плохо. Боимся, что это будет развращать наших детей.

• Это не так?

• Нет. На самом деле после таких уроков дети скорее пугаются, когда узнают о всех опасностях сексуальной жизни, чем хотят скорее ее начать. У нас в школах нет сексуального обучения, и это приводит к печальным последствиям — ранним абортам, заражениям, сломанным судьбам.

• Сейчас с высоких трибун докладывают, что у нас в стране беспрецедентное количество людей, которые идут проверяться на ВИЧ- инфекцию.

• Совершенно верно, поэтому наша главная стратегия — обследуй и лечи. Но чем больше мы обследуем, тем больше выявляем, значит, больше надо лечить, и здесь мы неизбежно сталкиваемся с вопросом денег. В настоящее время из федерального бюджета около 22 млрд руб. тратят в основном на программы по обследованию населения и на лекарства. Но при этом пока мы можем обеспечить препаратами лишь половину наших пациентов за счет тех средств, которые у нас выделены в бюджет. Это очень мало. Европа уже приближается к цифре 90%. Поэтому в Госдуме сейчас стоит вопрос о выделении дополнительных средств на закупку лекарственных препаратов.

• Что надо делать, чтобы выйти на эти цифры?

• Надо, чтобы количество зараженных ВИЧ не увеличивалось, тогда и дополнительных денег на лечение не понадобится. А для этого необходимо применять все программы, которые показали свою эффективность: и заместительную терапию, и ДКП, и обязательное просвещение школьников. И не только их, но и взрослых. Чтобы не просто бесплатно обследовать на ВИЧ, но еще и как следует обучать при этом. Многие люди уверены: если у них оказался отрицательный результат, им уже ничего не грозит— и продолжают дальше вести рискованный образ жизни.

• Как надо жить, чтобы гарантированно не заболеть ВИЧ-инфекцией?

• Здесь система достаточно простая. Если ты зависим от наркотиков — принимай их через рот, кури, но не колись, особенно вместе с кем-то. Если ты употребляешь наркотики внутривенно, да еще вместе с кем-то, то наверняка заразишься. Но основная часть граждан заражается половым путем. Здесь одна довольно жесткая рекомендация: пока не знаешь ВИЧ-статус своего партнера, пользуйся презервативом. Есть случаи, когда 20 лет вместе жили, а потом вдруг у обоих ВИЧ-инфекция. Это вполне может случиться, потому что раньше каждый роман заканчивался свадьбой, а теперь роман может начаться с рождения третьего ребенка. Некоторые по три, по пять раз официально женятся и считают, что штамп в паспорте — это защита от ВИЧ-инфекций. Ничего подобного.

•  А еще на юридическом, правовом уровне возникает много прецедентов, кто кого заразил. Муж говорит: «Меня жена заразила, она мне не сказала, что инфицирована». А жена говорит: «Да нет, я тебе говорила». — «А я думал, ты шутишь». Это реальные судебные случаи, и для судей и адвокатов здесь сложная работа. Таких дел нашими судами ежегодно рассматривается до сотни.

• Следующий вопрос: можно ли заразиться у стоматолога, в косметическом или тату-салоне или даже в парикмахерской? Моего ребенка недавно стригли — порезали ухо. Я волновалась.

• Безусловно, можно. Правда, я таких случаев заражения ВИЧ не наблюдал, но ведь есть еще вирусы гепатита В и С, которые тут с большей вероятностью могут передаться. Мы недавно открыли очаг передачи гепатита С в детской больнице в Амурской области. К сожалению, на этом месте мог оказаться и ВИЧ. Мы каждый год обнаруживаем 10-15 подозрительных случаев возможной передачи ВИЧ в медицинских учреждениях. Это говорит о том, что число инфицированных в России резко выросло, а бдительность упала.

• Иначе говоря, обезопасить себя от ВИЧ- инфекции невозможно.

• В принципе, любой может оказаться ВИЧ- инфицированным, но надо все-таки обращать внимание на то, как работает медицинский персонал. Если у вас есть подозрения насчет нарушения, вам кажется, что это может быть нестерильный инструмент, сделайте замечание, сообщите в Роспотребнадзор, чтобы он навел порядок в этом учреждении. То есть пока наши граждане не начнут проявлять бдительность, звонить в санэпидемстанцию, чтобы она проверила, почему в том или ином салоне всех стригут одними ножницами, порядка не будет. Некоторые даже не догадываются, для чего существуют все эти санитарные нормы. На самом деле, просто надо им следовать, и тогда никакой передачи не будет. Но здесь должны быть активные помощники среди населения.

• ВИЧ-диссиденты, которые были очень активны в последние годы, сейчас замолчали или по-прежнему мешают вам работать?

• СПИД-диссиденты поднимают голову то в одной, то в другой стране. В России есть несколько групп. Одни ищут здесь свою выгоду: «Вы не слушайте этих врачей, идите к нам, мы с помощью космической энергии вас вылечим от ВИЧ- инфекции». А другие — это сами люди с ВИЧ. Для них это форма психологической защиты. Им говорят: «У вас ВИЧ-инфекция», а они не хотят в это верить. Как у больных раком, которые не хотят верить в эту болезнь.

• Они считают, что ВИЧ-инфекции вообще не существует, ее придумали врачи с целью нажиться?

• Да. И в этот момент на них начинают наживаться те, кто делает из этого свой бизнес. Теперь есть интернет, через который они активно могут распространять свои вредоносные идеи. В результате такой деятельности не меньше сотни СПИД-диссидентов у нас умерли, потому что отказывались от лечения. Но мы не можем их заставить лечиться. Можем только убеждать. У меня был такой пациент. Он долго сопротивлялся лечению, а когда ему стало совсем плохо, все-таки решил попробовать принимать препараты. И через месяц сказал: «Ну надо же, у меня не только со здоровьем, но и с головой стало лучше».

• Хотя бы спасибо сказал?

• Да. Но он должен был бы озвучить это для всех, кто сейчас избегает лечения. Мы проверяли действие этих препаратов, когда они наконец появились. Эффект потрясающий. Еще в 1990-е гг. наши пациенты умирали от СПИДа у нас на глазах. А теперь мы такого пациента возвращаем обществу — он ходит на работу, живет в семье, общается с друзьями, а там, глядишь, доживет до пенсии.

• Как вы думаете, Вадим Валентинович, мы когда-нибудь полностью победим ВИЧ?

• Победа над ВИЧ-инфекцией неизбежна. Но сколько лет для этого понадобится? Когда я начинал работать с первыми больными, думал: инфекция малозаразная, распространяется медленно. Но оказалось, что основная проблема в головах у людей, их очень трудно научить вести себя так, чтобы не участвовать в распространении вируса в роли жертвы или в роли того, кто этот вирус передает. Оказалось, это очень трудно, идет активное сопротивление. Даже те же презервативы — вспомните, какая была волна борьбы с ними. У нас телевидение отказывалось давать даже коммерческую рекламу презервативов, боясь, что их осудит «передовая» общественность. И только в прошлом году реклама пошла. Это наша небольшая победа, хотя ни один представитель Минздрава вам не скажет: «Пользуйтесь презервативами», это почему-то должен говорить населению академик.

• Но при этом вы думаете, что все-таки наступит день, когда в мире не останется больных СПИДом?

• Наступит. Конечно, нужно подключать науку, недостаточно просто информировать о необходимости использования презервативов. У людей должна возникнуть мотивация. Надо, чтобы они поняли, что тоже находятся в группе риска. Мы все в группе риска в той или иной степени. Поэтому всем нам надо активно участвовать в борьбе с ВИЧ-инфекцией, и тогда мы победим.

• Беседовала Наталия Лескова

Видео по ссылке https://scientificrussia.ru/articles/my-vse-v-gruppe-riska-po-vich-infektsii-v-mire-nauki-7-2019 

Автор Наталия Лескова. Фото Николай Малахин. Видео Дмитрий Самсонов